Диагноз
Как диагностируется туберкулез?
Тесты, доступные для диагностики туберкулеза, включают (Calza, 2013):
- радиологическое исследование
- бактериологическое исследование
- культурные обследования
- PCR
- туберкулиновая кожная проба
- Лимфостимуляционный тест на туберкулиновые антигены (IGRA-тест)
При подозрении на туберкулез первым рекомендуемым обследованием является рентгенография грудной клетки. Наличие легочных узелковых поражений свидетельствует о наличии туберкулеза.
Однако для подтверждения диагноза туберкулеза необходимо выявить Mycobacterium tuberculosis. Идентификация микобактерии может быть достигнута путем: a) бактериологических тестов, таких как прямое обнаружение палочки Коха в биологическом материале мокрота, бронхоаспират (бронхоальвеолярный лаваж или БАЛ), моча, ЦСЖ, плевральная жидкость, перитонеальная жидкость, аспирация лимфатических узлов и костного мозга, результаты биопсии; б) прямое микроскопическое исследование (окрашивание по Цилю-Нильсону, прямая иммунофлюоресценция); в) пролиферация в культуре; г) полимеразная цепная реакция (ПЦР) или гибридизация ДНК (Calza, 2013).
В некоторых условиях обнаружение туберкулезной палочки в биологическом материале, прежде всего в мокроте, может быть отрицательным даже при наличии заболевания. В подозрительных случаях следующим шагом является культуральное исследование, которое включает в себя индуцирование размножения микобактерий in vitro. В зависимости от вида исследования, которое будет проводиться в культуре, для получения результата требуется от 2 до 6 недель.
Альтернативой культуральному тесту является полимеразная цепная реакция (ПЦР) на биологическом материале, которая подтверждает диагноз туберкулеза путем выявления наличия бактериальной ДНК. Специфичность этого вида теста высока (95-98%), но чувствительность варьируется от 48-53% до 95% у пациентов с отрицательным или положительным бактериологическим тестом соответственно (Rugarli, 2015).
Туберкулиновый кожный тест или реакция Манту выявляет контакт с микобактерией туберкулеза и является положительным даже в случае первичной инфекции (субъект был инфицирован, но у него не развилась туберкулезная болезнь). Тест включает внутрикожную (внутренняя часть предплечья) инъекцию стандартной дозы очищенного туберкулина (0,1 мл препарата, содержащего 5UT; 1UT, где UT означает «туберкулиновая единица», соответствует 0,2 микрограммам PPD). Туберкулин — это очищенный белковый дериват (PPD) туберкулезной палочки, обладающий антигенным действием, т.е. вызывающий ответ иммунной системы. Если туберкулиновая проба положительная, через 24-72 часа после инъекции на месте прививки образуется кожная эритема с затвердением при пальпации. Для постановки диагноза учитывается размер участка кожи с вмятиной, а не эритема: ответ считается отрицательным, если вмятина (диаметр) менее 5 мм, сомнительным при значениях от 5 до 10 мм, положительным при значениях более 10 мм (Rugarli, 2015).
Положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу не является синонимом заболевания, а лишь свидетельствует о наличии туберкулезной инфекции. Реактивность на туберкулиновый кожный тест может давать ложноотрицательные результаты — отрицательную реакцию при наличии инфекции — у лиц, чья иммунная система не функционирует, например, при лечении иммуносупрессивными препаратами или заболеваниями, приводящими к иммуносупрессии (опухоли, саркоидоз, некоторые вирусы). У ВИЧ-положительных людей (инфицированных вирусом иммунодефицита человека) реакция на туберкулиновый кожный тест может быть различной (Rugarli, 2015).
Туберкулиновый тест также может давать ложноположительные реакции вследствие противотуберкулезной вакцинации (вакцина БЦЖ) или воздействия микобактерий из окружающей среды.
Примерно 10-20% людей с эффективной иммунной системой (иммунокомпетентных) и туберкулезной инфекцией все же могут дать отрицательный ответ на туберкулиновую пробу (Rugarli, 2015). На самом деле, реактивность на туберкулин может значительно снижаться с годами: и те, кто был непосредственно инфицирован в результате контакта с микобактериями, и те, кто был привит туберкулиновой вакциной, со временем могут дать отрицательную реакцию на туберкулиновый тест. Однако у таких людей внутрикожный тест может работать как своего рода бустер, так что в случае повторного теста может быть получен положительный ответ, ошибочно предполагающий недавнее инфекционное заболевание (Rugarli, 2015).
В последние годы были разработаны диагностические тесты для проведения на образцах крови в качестве альтернативы туберкулиновой кожной пробе. Эти тесты, обладающие более высокой специфичностью, чем внутрикожный тест, измеряют in vitro количество интерферона-гамма, высвобождаемого из мононуклеарных клеток крови после стимуляции туберкулиновыми антигенами (Interferon-Gamma Releasing Assay или IGRA-Test).
Тесты IGRA не заменяют туберкулиновый кожный тест для диагностики туберкулезной инфекции в странах с низкой эндемичностью; они могут использоваться в качестве альтернативы туберкулиновому тесту в странах с высокой или средней эндемичностью (заболеваемость туберкулезом менее 100 случаев на 100 тысяч человек) (World Health Organizasion — WHO, 2015a).
У людей, вакцинированных против туберкулеза (вакцина БЦЖ), рекомендуется использовать тест IGRA в качестве подтверждающего теста в случае положительного туберкулинового теста. Отрицательный тест IGRA свидетельствует об отсутствии туберкулезной инфекции, даже если туберкулиновая проба положительна (Министерство здравоохранения и социальной политики, 2009).
Тестирование IGRA также рекомендуется пациентам с тяжелыми иммунными нарушениями, имеющим отрицательный результат туберкулиновой пробы, при подозрении на риск туберкулезной инфекции (Министерство здравоохранения и социальной политики, 2009).
