Общая информация
Цитомегаловирус (CMV) — это вирус, относящийся к семейству герпесвирусов, который чрезвычайно широко распространен во всем мире. После заражения CMV остается в организме в спящем состоянии на всю жизнь, но может быть реактивирован, если иммунная система ослаблена. Человек также может быть повторно инфицирован другим штаммом вируса.
По оценкам, от 40 до 80% населения в промышленно развитых странах и почти все население в развивающихся странах в течение жизни инфицированы CMV, который обычно развивается без симптомов и приводит к латентной инфекции. В Италии примерно 70-80% взрослого населения имеют положительные антитела к вирусу ЦМВ.
Хорошая иммунная система способна держать инфекцию под контролем, но у людей с ослабленным иммунитетом (с дефектами иммунной системы, проходящих химиотерапию по поводу опухоли, страдающих ВИЧ или получивших пересадку органов или костного мозга) и у детей в возрасте до двух лет могут возникнуть серьезные осложнения, особенно для глаз, легких, печени, пищевода, желудка, кишечника и центральной нервной системы.
Наиболее важным аспектом, связанным с CMV, являются врожденные инфекции. Инфекция, полученная во время беременности и переданная плоду, может вызвать серьезные необратимые повреждения у ребенка.
Передача
Инфекция CMV может быть результатом первичной или непервичной инфекции (реактивация и реинфекция). Люди являются единственным резервуаром инфекции CMV, которая передается от человека к человеку через жидкости организма, такие как кровь, слюна, моча, слезы, семенная жидкость, вагинальные выделения и молоко, и поэтому легко передается в домашнем и школьном сообществе. Он может передаваться при контакте от человека к человеку, в основном при вдыхании или проглатывании капель слюны или слизи, реже — при контакте с мочой (у детей). Нельзя исключить передачу инфекции половым путем, хотя большинство взрослых уже заразились. Наконец, CMV может передаваться при переливании крови или продуктов крови, трансплантации костного мозга или органов, а также от матери к ребенку во время беременности (пренатальная инфекция), родов (перинатальная инфекция) или грудного вскармливания (постнатальная инфекция).
Вирус может выделяться из инфицированного организма в течение нескольких месяцев или лет после первого заражения, особенно у маленьких детей.
Симптомы
CMV-инфекцией обычно заражаются в детском или подростковом возрасте, реже — во взрослом. У большинства здоровых людей, взрослых или детей, нет никаких симптомов, и они не знают об инфекции. В случаях, когда наблюдаются лихорадка, недомогание и увеличенные лимфатические узлы, инфекцию могут принять за грипп или инфекционный мононуклеоз, и для ее установления редко проводятся лабораторные исследования. CMV-инфекции, развивающиеся у людей с ослабленным иммунитетом, могут поражать все органы и, в частности, вызывать пневмонию, ретинит с нарушением зрения и энцефалит.
Инфекции от матери к ребенку
CMV является важной причиной патологий плода, включая серьезные, если они передаются плоду во время беременности. Фактически, это основная причина врожденной инфекции в развитых странах, с частотой от 0,3% до 2,3% всех живорожденных. В Италии заболеваемость колеблется между 0,57% и 1%. Частота врожденной CMV-инфекции тесно связана с материнской серораспространенностью и скоростью передачи инфекции, которая различается между первичной и непервичной материнской инфекцией.
Материнская CMV-инфекция классифицируется как первичная, если она впервые получена во время беременности у ранее серонегативной женщины, и вторичная, если она возникает в результате реактивации латентного вируса или реинфекции новым штаммом CMV у ранее инфицированной женщины. Риск передачи инфекции плоду при первичной инфекции варьируется от 30% до 40% в первом и втором триместрах и от 40% до 70% в третьем триместре. Риск передачи инфекции после вторичного инфицирования гораздо ниже (1-2%).
Для плода риск осложнений, симптомов при рождении и отдаленных исходов выше при наличии первичной инфекции, особенно в первом триместре беременности. В этом случае CMV-инфекция может также вызвать преждевременные роды, спонтанный аборт и смерть плода. Восемьдесят пять-девяносто процентов младенцев с врожденной инфекцией протекают бессимптомно, и примерно у 10 процентов из них наблюдаются поздние последствия, в большинстве случаев сенсоневральный дефект слуха, который может быть более или менее тяжелым. В некоторых случаях этот дефект может присутствовать уже при рождении. С другой стороны, примерно у 10-15% новорожденных при рождении развиваются полноценные симптомы, которые могут быть преходящими или постоянными.
Преходящие симптомы включают гепатоспленомегалию, пневмонию, желтуху, петехии, низкий вес при рождении и судороги. Необратимые симптомы могут быть очень тяжелыми и вызывать различные формы постоянной инвалидности, такие как нейросенсорная глухота, нарушение зрения, умственная отсталость, психомоторная задержка, микроцефалия, нарушения координации движений и эпилепсия. У некоторых детей симптомы появляются через несколько месяцев или лет после рождения, и в этих случаях наиболее распространенными признаками являются потеря слуха и зрения. Появление необратимой инвалидности более вероятно у детей, у которых симптомы проявляются при рождении.
CMV также может передаваться от матери к новорожденному во время родов (перинатальная инфекция) или при грудном вскармливании (постнатальная инфекция). Как правило, перинатальная или постнатальная передача ЦМВ не связана с симптоматической инфекцией или неврологическими последствиями, за редким исключением, таким как недоношенные дети или дети с низким весом при рождении.
Менее одной трети младенцев с тяжелым заболеванием при рождении умирают в перинатальный период от полиорганной дисфункции, вызванной тяжелой печеночной недостаточностью, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, кровоизлиянием или серьезным неврологическим повреждением.
Диагноз
Диагностика инфекции CMV требует проведения анализа крови, поскольку, так как не существует специфических заболеваний, ее невозможно выявить во время медицинского осмотра. Анализ крови используется для выявления антител против вируса ЦМВ, которые являются IgM в случае текущей инфекции и IgG в случае предыдущей инфекции.
Диагноз первичной материнской CMV-инфекции основывается на появлении вирусоспецифических IgG в сыворотке крови ранее серонегативной женщины или обнаружении специфических IgM-антител, связанных с IgG низкой авидности. Диагноз вторичной реактивации основывается на значительном повышении титра антител IgG, с присутствием или без присутствия высокоавидных IgM и IgG. Если тест на анти-CMV отрицательный до беременности, важно, чтобы женщина уделила особое внимание мерам по предотвращению заражения во время беременности. Скрининг на цитомегаловирусную инфекцию не следует предлагать беременным женщинам, поскольку нет доказательств его эффективности. Диагноз инфекции плода сам по себе не является показателем заболевания. До сих пор не выявлен маркер пренатального периода, позволяющий предсказать, будет ли врожденно инфицированный плод иметь симптомы или нет, будут ли развиваться последствия и какого типа. Данные обсервационных исследований по профилактике или терапии специфическими анти-CMV гаммаглобулинами не были подтверждены рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями. Противовирусные препараты, которые могут быть использованы при инфекции, показали тератогенность на животных, а исследования по применению при беременности отсутствуют. Ценность этой рекомендации объясняется высокой серораспространенностью инфекции среди итальянского населения, меньшей тяжестью неонатальных последствий после вторичной материнской инфекции, а также отсутствием пренатальных методов лечения с доказанной эффективностью и безопасностью для предотвращения вертикальной передачи или уменьшения последствий врожденной инфекции.
Для определения того, передался ли ЦМВ плоду, необходимы более инвазивные тесты, такие как амниоцентез, который следует проводить не менее чем через 7 недель после предполагаемой даты заражения матери, и анализ крови плода. Хотя в настоящее время новорожденных не проверяют на ЦМВ в плановом порядке, врожденную инфекцию можно диагностировать, определив ДНК вируса методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) в моче, слюне или других жидкостях организма, взятых в течение первых 2-3 недель жизни. После 3 недель жизни обнаружение вируса может указывать на перинатальную инфекцию. Оценка вирусной нагрузки в крови или моче врожденно инфицированного младенца может быть полезна для прогноза и мониторинга возможного лечения.
Лечение
На сегодняшний день не существует эффективных и безопасных пренатальных методов лечения для предотвращения передачи инфекции от матери к плоду. Лечение противовирусными препаратами (ганцикловир или валганцикловир) симптоматических врожденных инфекций ЦМВ, которое должно быть начато в первый месяц жизни и под наблюдением педиатра, может уменьшить ущерб для плода (в частности, ухудшение слуховой и психомоторной функции у инфицированных детей). Однако валганцикловир может иметь серьезные побочные эффекты, поэтому лучший выбор — положиться на специалиста и тщательно следовать его указаниям.
Иммунокомпетентный человек, заразившийся ЦМВ, обычно не нуждается в противовирусной терапии.
Пациенту с ослабленным иммунитетом, у которого диагностирована CMV-инфекция, требуется противовирусное лечение ганцикловиром и валганцикловиром. Побочные эффекты обратимы и зависят от дозы.
Профилактика
Вакцина для профилактики врожденной CMV-инфекции находится в стадии разработки. В настоящее время лучшим способом ограничения риска заражения является тщательное соблюдение личной гигиены, особенно для категорий людей, наиболее уязвимых к заболеванию (беременные женщины, лица с ослабленным иммунитетом, маленькие или новорожденные дети). Хорошим правилом всегда является мытье рук с мылом и теплой водой перед едой, приготовлением и подачей пищи, после переодевания детей, после посещения туалета и после любого контакта с биологическими жидкостями. Следует избегать обмена столовыми приборами или другой посудой во время еды, особенно с маленькими детьми.
В целом, уборка дома и особенно поверхностей, загрязненных биологическими жидкостями (такими как слюна, моча, фекалии, семенная жидкость и кровь), помогает предотвратить инфекцию. Что касается переливания крови лицам с ослабленным иммунитетом и трансплантантам, то возможность передачи ЦМВ сводится к минимуму путем использования серонегативных доноров (тех, кто не имеет антител против ЦМВ и поэтому никогда не был инфицирован).
- ознакомьтесь с информацией об инфекциях у младенцев и матерей на сайте педиатрической больницы Bambino Gesù
- обратитесь на веб-сайт Обсерватории по редким заболеваниям
- обратитесь на веб-сайт Итальянской ассоциации клинической микробиологии
- читать руководство «Физиологическая беременность» — обновление онлайн-версии 2011 года (pdf 817 kb)
Дата последнего обновления : 16 января 2020
Пересмотр по : Мария Кристина Салфа и Барбара Сулигой — Кафедра инфекционных болезней, Изд.
