Лечение антибиотиками Klebsiella pneumoniae

1. Что такое клебсиелла?
2. Причины и заражение
3. Симптомы и диагностика
4. Заболевания, вызываемые Klebsiella
5. Эпидемиология
6. Лечение
7. Предотвращение распространения

Что такое клебсиелла?

Представители рода Klebsiella являются бактериями грамотрицательными, условно-патогенными , причастными к широкому спектру заболеваний и практически вездесущими в природе. В последние годы инфекции, за которые они ответственны, приобрели значительное значение, поскольку они часто приобретаются в медицинских учреждениях.

Инфекции могут быстро распространяться среди пациентов, госпитализированных по поводу других заболеваний, но наиболее проблематичным аспектом является появление нескольких мультирезистентных штаммов . Из всех бактерий рода Klebsiella , K. pneumoniae и K. oxytoca являются причиной большинства человеческих инфекций. Оба вида в норме присутствуют в слизистой дыхательных путей и кишечника, но при определенных условиях они могут вести себя как патогены.

Klebsiella pneumoniae — одна из самых распространенных грамотрицательных бактерий, с которыми сталкиваются врачи во всем мире. Первичная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae , трудно поддается контролю, а смертность может достигать 50%, независимо от лечения.

У людей бактерии Klebsiella Klebsiella могут инфицировать мочевыводящие или дыхательные пути, внутривенные катетеры, используемые для введения лекарств или жидкостей, ожоги, хирургические раны или кровоток. Спектр клинических синдромов, вызываемых этой бактерией, включает пневмонию, бактериемию, тромбофлебит, инфекции мочевыводящих путей, холецистит, диарею, инфекции верхних дыхательных путей, раневую инфекцию, остеомиелит и менингит.

Характеристика рода Klebsiella

Бактерии рода Klebsiella относятся к семейству Enterobacteriaceae . Эти микроорганизмы могут колонизировать кожу, глотку или желудочно-кишечный тракт человека, их можно обнаружить на ранах и в моче. Бактерии Klebsiella образуют большие колонии благодаря мукоидной полисахаридной капсуле (K-антиген), которая защищает их от фагоцитоза, способствует адгезии и придает устойчивость ко многим защитным механизмам хозяина.

Представители рода Klebsiella Klebsiella обычно экспрессируют два типа антигенов на своей клеточной поверхности: первый — липополисахарид (O-антиген), другой — вышеупомянутый капсульный полисахарид (K-антиген). Оба антигена способствуют патогенности, а их структурная изменчивость служит основой для классификации на различные серотипы.

Сегодня известно несколько видов, сходство между которыми подтверждается гомологией ДНК, в том числе:

• Klebsiella pneumoniae ;
• Klebsiella oxytoca ;
• Klebsiella ozaenae ;
• Klebsiella rhinoscleromatis ;
• Klebsiella planticola ;
• Klebsiella terrigena ;
• Klebsiella ornithinolytica .

Патогенность всех серотипов, по-видимому, сходна. K. pneumoniae является наиболее клинически важным видом этой группы, за ним следуют K. oxytoca и K. rhinoscleromatis , обнаруженные в нескольких клинических образцах человека.

Причины и заражение

Бактерии Klebsiella являются вездесущими в природе . Все известные виды млекопитающих, включая обычных лабораторных грызунов, а также многие другие позвоночные и беспозвоночные, восприимчивы к их колонизации.

Благодаря своей способности колонизировать широкий спектр видов, Klebsiella Klebsiella легко передается от одного вида к другому. Однако у здоровых (иммунокомпетентных) людей инфекция обычно не возникает. Напротив, пациенты с иммунодефицитом более восприимчивы к заболеваниям, вызванным оппортунистическими микроорганизмами, и Klebsiella не является исключением. Инфекция также может быть обнаружена после лечения антибиотиками, что, предположительно, повреждает флору хозяина и позволяет бактериальной популяции разрастаться.

Основные ситуации, способствующие инфицированию Klebsiella следующие:

• Госпитализация (особенно госпитализация в отделения интенсивной терапии) и хирургия;
• Наличие серьезных сопутствующих заболеваний;
• Иммунокомпрометированные состояния (например, диабет, алкоголизм и т.д.);
• Длительное использование инвазивных медицинских устройств;
• Неадекватная практика инфекционного контроля.

Чтобы заразиться Klebsiella , восприимчивый человек должен подвергнуться воздействию бактерий. Например, они должны попасть в дыхательные пути, чтобы вызвать пневмонию, или в кровоток, чтобы вызвать бактериемию. Госпитализированные пациенты также могут подвергаться воздействию патогена через аппараты искусственной вентиляции легких, внутривенные катетеры или раны (вызванные травмой или хирургическим вмешательством). К сожалению, эти медицинские инструменты и процедуры могут позволить Klebsiella Klebsiella попасть в организм и вызвать инфекцию. В медицинских учреждениях Klebsiella Klebsiella может передаваться через контакт между людьми (например, от пациента к пациенту через загрязненные руки медицинского персонала или других лиц) или, реже, через загрязнение окружающей среды (больничные поверхности, такие как перила кровати, прикроватные столики, дверные ручки, пульты дистанционного управления или телефоны). Бактерии не распространяются по воздуху.

Клебсиелла Клебсиелла способна преодолевать врожденный иммунитет хозяина с помощью различных механизмов. Полисахаридная капсула является основным фактором, определяющим как патогенность, так и антигенность микроорганизма; в частности, она защищает бактерию от фагоцитоза полиморфноядерными гранулоцитами и предотвращает фиксацию комплемента по альтернативному пути путем ингибирования активации различных компонентов (особенно C3b). Только когда антитела связываются с капсулой, фиксация комплемента приводит к уничтожению бактерий. Klebsiella Klebsiella также производит несколько адгезинов, каждый из которых обладает различной рецепторной специфичностью. Они помогают микроорганизму прилипать к клеткам хозяина, что является ключевым механизмом в инфекционном процессе. Липополисахариды (ЛПС) являются еще одним фактором патогенности бактерий, поскольку они подавляют образование комплекса мембранной атаки (C5b-C9).

Симптомы и диагностика

Не существует характерного и исключительного поражения, связанного с инфекцией Klebsiella ; фактически, клинические признаки являются теми, которые обычно ассоциируются с инфекциями, вызванными грамотрицательными бактериями.

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae обычно поражает одну из верхних долей легкого, но не исключено инфицирование и нижних долей.

Клинические признаки, наблюдаемые у пациентов с внелегочными заболеваниями, очевидно, зависят от вовлеченных органов.

Физический осмотр должен включать поиск факторов, предрасполагающих человека к развитию инфекции, таких как раны, ожоги и другие потенциальные места проникновения Klebsiella . Полный подсчет клеток крови обычно выявляет лейкоцитоз. Образец мокроты и мазок культуры могут быть представлены для идентификации по Граму, что полезно для облегчения диагностики (бактерии рода Klebsiella являются грамотрицательными, неподвижными, палочковидными и капсулированными). Однако результатов серологических исследований недостаточно для постановки диагноза; диагностическое подтверждение основывается на идентификации вида, ответственного за инфекцию, с помощью культуры и биохимической характеристики образцов тканей, взятых из возможных мест инфекции (например, ран, мест периферического или центрального венозного доступа, мочевых катетеров, оборудования для респираторной поддержки и т.д.). Klebsiella Klebsiella может быть выделена из крови, мочи, плевральной жидкости и ран. Иногда, если диагноз не может быть поставлен другим способом, бронхоальвеолярный лаваж с помощью фиброоптической бронхоскопии также может быть полезен для проверки наличия патогенных микроорганизмов. Выявленные в образцах бактерии затем тестируются для определения их чувствительности к конкретным антибиотикам (антибиограмма).

Другие исследования зависят от типа инфекции; они могут включать тесты визуализации, такие как УЗИ, рентгенография и компьютерная томография.

Заболевания, вызываемые клебсиеллой

Нозокомиальные инфекции

Бактерии Klebsiella могут быстро распространяться, часто вызывая нозокомиальные вспышки. Важными проявлениями, характерными для больничной среды, являются пневмония, бактериемия, инфекция ран и мочевыводящих путей, холецистит и катетер-ассоциированная бактериурия. В дополнение к предыдущему применению антибиотиков и ослаблению защитных сил организма, факторы риска заражения Klebsielle включают использование инвазивных устройств у пациентов в больнице, таких как мочевой или центральный венозный катетер, или загрязнение оборудования для респираторной поддержки. Колонизация ротоглотки была связана с эндотрахеальной интубацией. Другие нозокомиальные инфекции, в которых может быть замешана Klebsiella , включают холангит, менингит, эндокардит и бактериальный эндофтальмит. Последняя встречается в основном у пациентов с абсцессами печени и диабетом. Эти инфекционные проявления встречаются относительно редко.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей, вызванные Klebsiella , клинически неотличимы от инфекций, вызванных другими патогенами. Продолжительность катетеризации является наиболее важным фактором риска развития бактериурии при инфекциях мочевыводящих путей, связанных с катетером. Системные симптомы, такие как лихорадка и озноб, обычно свидетельствуют о сопутствующем простатите или пиелонефрите.

Пневмония

Инфекция, вызванная Klebsiella Klebsiella в легких, отличается от других пневмоний тем, что она связана с деструктивными изменениями. Заболевание вызывает некротизирующий процесс с воспалением и кровоизлиянием в легочной ткани, при котором выделяется густая и обильная мокрота. Заболевание протекает очень тяжело, быстро начинается и связано с частым летальным исходом, несмотря на раннее и соответствующее лечение. Начало заболевания обычно острое и проявляется высокой температурой и ознобом, гриппоподобными симптомами и кашлем. Болезнь прогрессирует до образования скоплений гноя (абсцессов) в легком или в мембране между легким и грудной стенкой (эмпиема). Klebsiella pneumonia преимущественно поражает ослабленных людей, обычно мужчин среднего и пожилого возраста, страдающих диабетом или хроническими бронхолегочными заболеваниями. Заболевание имеет высокий уровень смертности: около 50% при антибиотикотерапии и почти 100% для людей с алкоголизмом и бактериемией. В редких случаях бактерии Klebsiella вызывают пневмонию у здоровых людей, живущих вне медицинского учреждения (в общине).

Риносклерома и озена

Риносклерома и озена — две более редкие инфекции верхних дыхательных путей, вызываемые бактериями K. rhinoscleromatis и K. ozaenae соответственно.

• риносклерома — это хронический воспалительный процесс, затрагивающий носоглотку (т.е. верхнюю часть глотки). У пациентов наблюдаются гнойные выделения из носа с образованием корок и узелков, приводящие к обструкции дыхательных путей. Диагноз ставится на основании результатов гистологического исследования и результатов посева крови.
• озена — это хронический атрофический ринит, характеризующийся некрозом слизистой оболочки носа и слизисто-гнойными выделениями из носа. Наиболее распространенными симптомами являются заложенность и постоянный запах из носа. Пациенты также могут жаловаться на головные боли и симптомы, характерные для хронического синусита.

Бактериемия

Широкое применение антибиотиков широкого спектра действия у пациентов больниц привело к увеличению распространенности Klebsiella , с развитием высокопатогенных мультирезистентных штаммов. Klebsiella oxytoca была замешана в неонатальной бактериемии, особенно среди недоношенных детей. В отделениях интенсивной терапии новорожденных вспышки, вызванные устойчивыми к антибиотикам штаммами, представляют собой более серьезную проблему и могут быть связаны с повышенной смертностью. Сепсис и септический шок могут последовать за попаданием микроорганизмов в кровоток (бактериемия) и вызвать клинические проявления, сходные с теми, которые вызываются другими грамотрицательными энтеральными микроорганизмами.

Эпидемиология

• Вспышки неонатальной септицемии происходят во всем мире.
• Инфекция Klebsiella pneumoniae имеет всемирное распространение.
• Инфекция Klebsiella rhinoscleromatis имеет всемирное распространение и наиболее часто наблюдается в районах Восточной Европы, Южной Азии, Центральной Африки и Латинской Америки.
• Нозокомиальные инфекции могут поражать взрослых или детей и чаще всего встречаются у недоношенных младенцев и стационарных пациентов с ослабленным иммунитетом.

Лечение

• Некоторые штаммы Klebsiella развили высокую устойчивость к нескольким антибиотикам (в последнее время также к классу карбапенемов). Длительность пребывания в больнице и инвазивные процедуры являются факторами риска приобретения этих устойчивых бактерий.
• Клебсиелла Клебсиелла Инфекции, не имеющие лекарственной устойчивости, можно лечить специфическими антибиотиками. Лечение зависит от задействованных систем. В целом, начальная терапия пациентов с возможной бактериемией является эмпирической (т.е. широкого спектра действия, не дожидаясь подтверждения ответственного этиологического агента). Выбор конкретного противомикробного препарата зависит от картины местной восприимчивости, о которой свидетельствует антибиограмма. После подтверждения и типизации бактериемии лечение может быть изменено.
• Агенты с высокой внутренней активностью против K. pneumoniae K. pneumoniae следует назначать только тяжелобольным пациентам. Примеры таких агентов включают цефалоспорины третьего поколения, карбапенемы, аминогликозиды и хинолоны. Эти препараты могут использоваться в качестве монотерапии или комбинированной терапии.
• Другие меры могут включать коррекцию анатомической аномалии или удаление мочевого катетера.

Предотвращение диффузии

Чтобы предотвратить распространение Klebsiella Klebsiella среди пациентов, медицинский персонал должен соблюдать конкретные меры предосторожности по инфекционному контролю в дополнение к принятию строгих процедур очистки. Эти стратегии могут включать соблюдение гигиены рук и ношение одежды и перчаток при входе в помещения, где находятся пациенты с Klebsiella -связанными заболеваниями.