ВНЕМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
КАТАМЕНИАЛЬНЫЙ
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА
ИЗ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ
Термин ПНЕВМОТОРАКЕЯ используется для определения наличия воздуха в плевральной полости.
Обычно плевральные полости представляют собой виртуальные пространства, разграниченные висцеральным и париетальным плевральными слоями, на которые наложена очень тонкая жидкая пленка, » плевральная жидкость » по составу напоминающая плазму. Функция этой жидкой пленки заключается в том, чтобы позволить висцеральной плевре скользить по париетальной, не давая при этом лицам разойтись. Фактически, в отличие от газов, жидкости несжимаемы и нерастяжимы , поэтому висцеральная плевра следует за расширением грудной клетки в инспираторной фазе, расширяя покрытое ею легкое, вызывая увеличение объема пропорционально прилагаемой инспираторной силе. В покое, в конце нормального экспираторного акта, наблюдается депрессия примерно на. — Это обусловлено равновесием противоположных сил: с одной стороны, натяжение грудной стенки, действующее в расширительном направлении, а с другой стороны, эластическое возвратное напряжение легких, действующее в противоположном направлении и определяемое тем, что уже в положении покоя паренхима легких имеет больший объем, чем при освобождении от связи с грудной стенкой, поддерживаемый плевральной адгезией, связанной с наличием плевральной жидкости. Во время дыхательного акта увеличение объема грудной клетки вызывает дальнейшее увеличение плевральной депрессии до значений -10/-20 см вод. ст., втягивая легкое в расширение и вызывая воздушный поток с внешним/внутренним направлением из-за отрицательного эндоальвеолярного давления, на которое влияет созданная таким образом плевральная депрессия. Затем внешний воздух отзывается в верхние дыхательные пути, а из трахеи поступает по бронхам в альвеолы, привлекаемый присасывающей силой, пока эндоальвеолярное давление не сравняется с внешним. Напротив, в момент окончания инспирации, , когда расширяющая сила грудной клетки прекращается, происходит преобладание упругих возвратных сил стенки и легких, и поэтому происходит уменьшение объема грудной клетки, что создает положительное эндоальвеолярное давление, которое толкает выход альвеолярных газов , а затем поток с внутренним/внешним направлением, ответственный за выдох, до достижения нового равновесия в конце выдоха. Попадание воздуха в плевральную полость вызывает потерю адгезии париетальной и висцеральной плевральных поверхностей. В действительности, как уже упоминалось, газ является сжимаемым и растяжимым, поэтому сила эластического втягивания легких, которой больше не противодействует наличие жидкости, «склеивающей» плевральные листки вместе, способна проявить себя, вызывая уменьшение объема легких до статического равновесия ; следовательно, легкое «коллапсирует» в направлении его верхушки. Поступление воздуха в плевральную полость требует его сообщения с внешней средой либо через альвеолы, либо через грудную стенку, либо через пищевод
Диагноз Pnx ставится на основании анамнеза и семиотики с помощью рентгенологической оценки. Спонтанный идиопатический ПНКС подозревается при острой спонтанной боли в груди, колющей или сдавливающей , иногда связанной с нарушением дыхания, особенно при стрессе, если семиотика демонстрирует отмену или уменьшение везикулярного шума на пораженной стороне. Спонтанная идиопатическая форма часто поражает молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет, которые долго и воздержанно живут. Однако она может встречаться во всех соматических типах и в равной степени у мужчин и женщин. Гипертоническая форма представляет собой наиболее серьезные симптомы одышки с возможным цианозом, тахикардией, настоящим воздушным голодом и возбуждением. Травматическая форма подозревается в связи с травматическим событием и явно присутствует в случае проникающего ранения грудной клетки; тогда как она наиболее вероятна в случае подкожной эмфиземы при закрытой травме грудной клетки. В этом случае весьма вероятно, что перелом ребер с углублением культи травмировал паренхиму легких и плевру; воздух, занимая плевральную полость, может подниматься в интерстиций тканей, размыкая фасциальные плоскости и проявляясь отеком тканей с характерным потрескиванием при акупрессуре и тенденцией к подъему вверх (шея в вертикальном положении). В этом случае может наблюдаться изменение тембра голоса в связи с эмфиземой глотки . При более обширных формах подкожной эмфиземы воздух втягивается в лицо, деформируя его за счет диффузного отека и растягивая веки, которые затем фиксируются в закрытом положении.
КЛИНИКА ПНЕВМОТОРАКСА
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС
Травматические пнксы являются следствием травм плевропульмональной системы и/или грудной стенки в результате тупых или колотых травм. Травма является контузионной , когда она вызвана силой, приложенной снаружи или изнутри грудной клетки, и приводит к плевропаренхимальному повреждению в результате разрыва легочных альвеол с образованием альвеоло-плеврального хода. Например, закрытая травма грудной клетки , при которой сильный удар может определить быстрое повышение давления при закрытой глоттисе в альвеолах таким образом, чтобы вызвать разрыв субплевральных альвеол без сопутствующего повреждения грудной стенки. Это часто связано с ушибом легких. Грудная стенка не повреждается, поскольку она обладает значительной эластичностью, особенно у молодых людей. Следует помнить еще об одной форме баротравмы, которая может возникнуть во время механической вентиляции при высоких значениях инсуффляционного давления. Другая форма закрытой травмы возникает, когда при травме грудной клетки происходит перелом ребер с углублением культей и последующим разрывом лежащей под ними плевропульмональной поверхности. Следует также отметить, что могут возникать пневмотораксы в результате травмы пищевода вследствие перфорации при проглатывании инородного тела, что часто приводит к абсцессу (пиопневмоторакс). Перфоративная травма грудной клетки Причины Пнс через наружную грудную стенку, как это происходит при колотых, остроконечных или огнестрельных ранениях, а также при всех колющих формах; в этих случаях редко бывает только поражение стенки, чаще наблюдается сопутствующее поражение легких
Ятрогенный пневмоторакс определяется как пневмоторакс, случайно возникший во время инвазивных медицинских маневров или добровольно созданный врачом для проведения терапевтических или диагностических процедур. Поэтому мы различаем два типа этой формы:
— Добровольное ятрогенное пнс
— Случайный ятрогенный пнс
К добровольной форме относятся терапевтические формы , ныне редкие, которые в свое время выполнялись при туберкулезе полости для получения с паренхимальным коллапсом элизии полости; и диагностические формы, которые были созданы для лучшего изучения висцеральных или париетальных плевральных профилей, от которых сейчас также отказались в связи с появлением других инструментальных процедур, Случайная форма — это непреднамеренные последствия инвазивного медицинского маневра из-за ошибки врача. Часто это происходит во время центральной венозной канюляции подключичной или внутренней яремной вены при плевральной пункции. В других случаях это происходит не из-за врачебной ошибки, а как известное и возможное последствие медицинского маневра, как в случае проведения трансторакальной аспирации легочного образования в диагностических целях. Редкие, но возможные формы, возникающие в результате травмы трахеи или пищевода во время трудных интубаций для анестезии или реанимационных процедур
Очень полезное подразделение форм пневмоторакса на основе физиопатологии различает:
Закрытая пнс определяется как форма, при которой после возникшего поражения воздушное снабжение плевры быстро прекращается, так что сам пласт не снабжается непрерывно при последовательности дыхательных актов. Это происходит, например, когда при идиопатической форме разрыв небольшого субплеврального пузырька вызывает умеренный коллапс легких, а сама ретракция легких определяет закрытие того же разрыва, который вызывает ПНКС. Или при случайной ятрогенной форме, когда при попытке венозной канюляции подключичной вены ошибочно прокалывается плевра, вводится воздух, поступление которого прекращается при втягивании иглы, что приводит к умеренному легочному коллапсу. Эти формы часто приводят к умеренному легочному коллапсу с плевральной отслойкой только верхушки легкого и незначительной ретракцией паренхимы в сторону верхушки; в этих случаях Pnx определяется как «частичный » .
С другой стороны, форма, при которой плевральный воздушный слой постоянно пополняется за счет дыхательных актов, поскольку канал связи остается открытым после его выработки, определяется как открытый Pnx . Это происходит при многих формах спонтанного идиопатического пнкса, при котором имеется большой плевропульмональный разрыв, а также при травматических формах с сопутствующим прохождением стенки и повреждением легкого, что приводит к так называемому раздуванию раны грудной клетки . В этих случаях ПНкс часто бывает «тотальным «, т.е. плевральная отслойка завершена во всех своих частях, а легкое сильно втянуто по направлению к верхушке.
Форма коллапса легких определяется как Pnx hyperteso , при которой эндоплевральное давление прогрессивно повышается из-за захвата газов в плевральную полость вследствие создания клапанного механизма , который позволяет воздуху поступать в полость во время инспирации без возможности его выхода во время экспирации. В качестве классического примера взята форма, которая может возникнуть в результате висцерального плеврального лоскута в месте паренхимального перехода, который открывается при вдохе и снова закрывается при выдохе, задерживая внутриплевральный воздух . Гипертензивный пнс может быть » простым «, когда он проявляется только полным коллапсом легких из-за газовой гипертензии, образующейся в полости, или » сложным «, когда он приводит к т важной гемодинамической турбулентности . Фактически, высокое положительное эндоплевральное давление, которое может быть создано в этой форме, помимо того, что вызывает полный коллапс легкого по направлению к верхушке, может также определять контралатеральное медиастинальное смещение (если средостение анатомически нормальное, без склерозирующих процессов), особенно во время инспираторной фазы, когда увеличение контралатеральной плевральной негативности также определяет медиастинальную аспирацию в сторону здоровой стороны. В этом случае можно определить затрудненный венозный возврат к сердцу из-за разгибания и сдавления полых вен, а также отсутствие «vis a fronte», поскольку легочная присасывающая сила отменена присутствием Pnx, скорее заменена положительным давлением, присутствующим в поврежденном гемитораксе.
Это состояние часто представляет собой срочную необходимость в лечении. Фактически, даже при простом тотальном Пнкс наблюдается нарушение вентиляции из-за снижения функции коллабированного легкого, что приводит к дефициту вентиляции со снижением эффективности газообмена; при гипертензивной форме вентиляционный дефицит выражен из-за почти полного исключения пораженного легкого из вентиляции, хотя оно нормально снабжается кислородом. Поэтому наблюдается выраженное изменение соотношения вентиляции и легочной перфузии со значительным десатурацией кислорода. Кроме того, снижается венозный возврат с дефицитом кровообращения, поэтому у пациента может развиться тяжелый цианоз, сильная одышка, тахикардия с возможным развитием до летальных тахиаритмий. В этом случае терапевтической срочности и при отсутствии других подходящих средств удобно трансформировать гипертоническую Пнк, которая на практике представляет собой закрытую Пнк с клапанным механизмом, в открытую Пнк путем пункции грудной полости и помещения в нее большой иглы для декомпрессии полости и обеспечения воздушного «движения туда-сюда», характерного для открытой Пнк.
Что касается патофизиологии Pnx, следует отметить, что его наличие в любом случае приводит к десатурации кислорода , поскольку общая вентиляционная поверхность легких уменьшается из-за сокращения объема больного легкого, а также потому, что он изменяет механизмы вентиляционного потока. Фактически, во время вдоха поток воздуха, который обычно достигает альвеол, происходит за счет смещения доли воздуха, поступающего из верхних дыхательных путей и извне, вызванного отрицательным инспираторным альвеолярным давлением, Но в случае открытого Pnx, воздух, выводимый из здорового легкого, лишь частично поступает из внешней атмосферы, поскольку переменное количество также поступает из контралатерального гемиторакса, который почти пассивно участвует в вентиляции , поскольку его расширение фактически неэффективно для целей вентиляции из-за отсутствия плеврального прикрепления. В этом случае во время инспираторного маневра часть воздуха будет проходить из больного гемиторакса в здоровое легкое и будет представлять собой воздух с пониженным содержанием O2; во время экспираторного маневра, с другой стороны, другая часть воздуха будет проходить не наружу, а в сторону больного гемиторакса (это явление определяется как маятниковое движение воздуха). Поэтому патология, теоретически ограниченная одним легким, на самом деле изменяет глобальную эффективность грудного дыхания, вмешиваясь также в функцию здорового легкого. Этот газообразный » to and fro» между одной гемитораксом и другой на практике увеличивает так называемое дыхательное мертвое пространство, а также влияет на состав инспираторного воздуха. Так же, как ведет себя воздушный поток, ведет себя и средостение в открытом Pnx; фактически, во время глубокого вдоха средостение притягивается к здоровой стороне, всасываемой большей плевральной негативностью, в то время как во время экспираторной фазы оно толкается к больной стороне, таким образом, оно испытывает согласованное маятниковое движение к актам вдоха.
ЭМОПНЕВМОТОРАКЕ определяется как пнкс, связанный с большой кровопотерей в плевральной полости . Это легко происходит при травме грудной клетки из-за сопутствующих васкулопаренхимальных повреждений, но может также возникать в случаях спонтанного Пнкса из-за поражения плевральных сосудов при ранее существовавших спайках. Важно помнить, что плевральное кровотечение имеет две свои особенности; с одной стороны, значительное пространство скопления, которое не способствует окончательному гемостазу, а с другой стороны, облегчение кровотечения из-за присасывания, оказываемого негативом, создаваемым при вдохе, что способствует биению поврежденного сосуда.
V Рецидивирующий пнс определяется как форма, которая возникает как второй эпизод после излечения предыдущего .
Хронический (или заядлый) пнкс определяется как форма, которая не заживает после 15 дней терапии.
ПНЕВМОТОРАКС
Терапия Pnx связана с формой и этиологией.
Частичные/закрытые формы обычно развиваются в сторону полной спонтанной реабсорбции воздуха в течение нескольких дней, особенно если они являются результатом ятрогенных случайных проколов, предполагающих отсутствие у пациента собственной легочной патологии. Поэтому, если они очень ограничены вследствие легочного коллапса, их клиническое течение сопровождается только контрольной рентгенографией грудной клетки и покоем. Тотальные формы в силу своей сущности, даже если они закрыты, требуют эвакуации воздуха, поскольку они симптоматичны и поскольку реабсорбция внутриплеврального газа происходит очень медленно. Их лечат путем установки плеврального дренажа с соединением, подключенным к одностороннему или механическому клапану, или в бутылке для сбора секрета с водяным клапаном. Повторное расширение можно ускорить, поместив дренаж под отсос с умеренной силой всасывания (-15 см H2O). Открытые формы всегда следует дренировать, чтобы удалить воздушный сбор, и удобно обрабатывать их с помощью отсасывающей силы
, чтобы противодействовать воздушной маятникообразности, к которой они приводят, и способствовать повторному расширению легких. Травматические формы с выпотом всегда должны дренироваться также для эвакуации сопутствующего выпота, чтобы избежать внутриполостной организации и/или инфицирования выпота. Формы любого типа, связанные со значительной подкожной эмфиземой и/или медиастинальной эмфиземой, должны всегда дренироваться также для противодействия диффузии воздуха в медиастинальные пространства и опасности развития диффузного целлюлита. Терапия, которая должна быть связана со случаями диффузной подкожной эмфиземы, — это эвакуация воздуха из клетки с помощью нескольких игл, введенных в подкожную клетчатку в качестве вентиляционных отверстий, под прикрытием антибиотиков. Что касается типа используемого дренажа, то в продаже имеется несколько трубок из разного материала, разной длины, разной конформации и марки. При спонтанных формах предпочтительно использовать дренажи с минимальным просветом 8/40, особенно если они частичные, для размещения под отсосом, чтобы минимизировать недостаток малого диаметра просвета . Они очень удобны, наносят ограниченный эстетический ущерб и почти не вызывают боли. При формах тотально открытого Пнкса, когда предполагается активное поступление воздуха, предпочтительнее использовать троакар Nш 20, так как он обеспечивает просвет достаточного диаметра для полной и непрерывной эвакуации воздуха. При формах с выпотами вероятной гематической природы, особенно посттравматическими, предпочтительнее использовать двухпросветный троакар большего калибра (Nш 28), так как он обеспечивает лучшую эвакуацию гематического скопления, склонного к коагуляции, а также позволяет промыть полость в случае инфекции. N при запущенных и рецидивирующих формах проводится серьезное хирургическое лечение. При хронических формах, поскольку спонтанного выздоровления не ожидается; при спонтанных рецидивах, поскольку статистически доказано, что второй эпизод после первого возможен примерно в 30% случаев, и что после второго эпизода последующий рецидив случается гораздо чаще. Это включает ВИДЕОТОРАКОСКОПИЮ с резекцией пузырей или склеродистрофических участков, ответственных за утечку воздуха, если они видны, возможно, связанную с апикальной париетальной плеврэктомией с помощью видеоторакоскопии. Если видеоторакоскопическое лечение невозможно, проводится открытая грудная клетка с помощью торакотомии (передняя/латеральная/постолатеральная) для широкого доступа к плевральной полости, резекции склеродистрофической зоны, если она присутствует и возможна, и апикальной париетальной плеврэктомии. Резекция склеродистрофической зоны является лечебной; при апикальной париетальной плеврэктомии создается послеоперационный симфиз висцеральной плевры с крыловидной грудной стенкой, который предотвращает будущее смещение плевры в случае тенденции к дальнейшему рецидиву.
