ХОБЛ: симптомы, причины, терапия и лечение

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это состояние, характеризующееся стойким сужением дыхательных путей вследствие сочетания

• хронический обструктивный бронхит
• и эмфизема

Это третья по распространенности причина смерти в США и многих западных странах, и, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году она станет третьей по распространенности причиной смерти во всем мире.

Поэтому мы выделяем три патологических состояния:

• Хронический простой бронхит: бронхит с продуктивным кашлем, продолжающийся не менее трех месяцев, в течение не менее двух лет подряд.
• Хронический обструктивный бронхит: хроническое воспаление связано с обструктивным компонентом (т.е. сужением диаметра бронхов), который обычно плохо обратим либо спонтанно, либо под воздействием бронхолитических препаратов. Механизм, ответственный за хронический обструктивный бронхит, заключается в воспалении, которое вызывает спазм гладких мышц стенки бронхов, что еще больше способствует обструкции.
• Эмфизема определяется как необратимое расширение альвеол в легких, вызванное необратимыми деструктивными изменениями в альвеолярной стенке.

Эти внешне различные состояния имеют общие этиопатологические факторы и часто представляют собой различные стадии одного и того же пути или могут сосуществовать одновременно. В одних случаях повышенное образование мокроты может преобладать над эмфиземой, в других — наоборот.

У пациентов с ХОБЛ поток воздуха через дыхательные пути уменьшается из-за обструкции бронхов, вызванной:

• разрушение стенок, разделяющих альвеолы;
• повышенная выработка слизи;
• воспаление бронхов (с уменьшением диаметра дыхательных путей).

Обструкция дыхательных путей приводит к тому, что вдыхаемый воздух задерживается внутри дыхательных путей: воздух может войти, но уже не может выйти, потому что бронхи сужаются во время нормального выдоха. По этой причине пациент вынужден прилагать больше усилий, чтобы выдохнуть воздух, содержащийся в легких (это усилие измеряется с помощью спирометрии, см. ниже «Диагноз»).

Кроме того, из-за необратимого разрушения альвеол снижается альвеолярный газообмен, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом.

Продолжительность жизни нормальная, если пациент бросает курить на стадии, когда обструкция еще легкая, иначе болезнь прогрессивно и необратимо ухудшается.

Сводная инфографика с симптомами и причинами ХОБЛ (iStock.com/VectorMine)

Причины и факторы риска

Возраст большинства пациентов с ХОБЛ на момент постановки диагноза превышает 40 лет, а наиболее важными факторами риска являются:

• воздействие табачного дыма, как активное, так и пассивное,
• загрязнение воздуха

Курение сигарет является основным фактором риска, хотя только 15% курильщиков заболевают ХОБЛ. Это говорит о возможной необходимости наличия наследственных предрасполагающих факторов. Это подтверждается редким генетическим заболеванием — дефицитом альфа-1-антитрипсина (протеазы, см. ниже), который приводит к разрушению альвеол из-за ферментативного повреждения белков альвеолярной стенки.

Табачный дым:

• стимулирует выработку слизи и вызывает воспаление в бронхах,
• активирует протеазы, ферменты, расщепляющие белки, разрушающие стенки альвеол (что приводит к эмфиземе),
• повреждает реснички эпителия дыхательных путей, вызывая застой мокроты,
• вызывает бронхоспазм, вызывая сужение бронхов

Симптомы

Симптомы ХОБЛ в основном состоят из:

• Продуктивный кашель со слизистым или слизисто-гнойным отхаркиванием.
• Одышка (затрудненное дыхание), вначале только при физической нагрузке (например, при подъеме по лестнице), на более поздних стадиях даже в состоянии покоя. В тяжелых случаях дыхание становится затрудненным, и может наблюдаться использование мышц шеи и плеч для вдыхания воздуха.

Эти два симптома проявляются с разной степенью тяжести в зависимости от пациента, но даже в истории болезни одного и того же субъекта можно наблюдать преобладание того или иного симптома с течением времени.

На поздних стадиях может появиться синеватое обесцвечивание кожи из-за снижения насыщения крови кислородом (цианоз).

ХОБЛ необратимо прогрессирует в течение многих лет, но в ее течении можно выделить три характерные фазы:

1. Доклиническая фаза, при которой пациент обычно ощущает потребность в отхаркивании только после пробуждения, вследствие застоя мокроты в течение ночи.
2. Симптоматическая фаза Пациент, как правило, страдает от рецидивирующего бронхита, но в периоды между вспышками обструкция бронхов отсутствует. Начинает развиваться сниженная толерантность к физическим нагрузкам, появляется одышка и затрудненное дыхание после обычных двигательных действий.
3. Фаза инвалидности Даже в период между обострениями обструктивная дисфункция сохраняется, а эмфизема становится более выраженной.

Осложнения

ХОБЛ является одной из ведущих причин инвалидности. Смертность в значительной степени зависит от степени тяжести заболевания, которая обычно

• низкий у пациентов с простым бронхитом, бросивших курить,
• повышен у курильщиков с обструктивным синдромом

Это состояние может привести к гипертензии легочного кровообращения, в результате чего развивается правосторонняя сердечная недостаточность. Также могут возникать сердечные аритмии.

Иногда эмфизематозный пузырь может разорваться, в результате чего в плевральную полость попадает воздух (пневмоторакс), что может вызвать боль в груди и затруднение дыхания, а также потребовать немедленной медицинской помощи для удаления воздуха из плевры.

Во время вспышек может возникнуть острая дыхательная недостаточность, которая может быть потенциально смертельной

Диагноз

ХОБЛ диагностируется на основании постоянного продуктивного кашля.

Для оценки того, является ли обструкция обратимой или необратимой (дифференциальная диагностика с астмой), проводятся функциональные тесты легких. Для этого используется форсированная экспираторная спирометрия, которая измеряет объем воздуха, выделяемого во время форсированного выдоха

Иногда требуется рентгенография грудной клетки, которая в случае эмфиземы покажет увеличение прозрачности легкого.

У пациента с ХОБЛ, у которого наблюдается одышка, количество кислорода в крови измеряется с помощью пульсоксиметрии — датчика, надеваемого на палец. Если пациент госпитализирован, то более точное измерение может быть проведено путем взятия образца артериальной крови (анализ гемогаза)

Лечение и терапия

Самое важное и незаменимое лечение — это бросить курить , и сделать это никогда не поздно.

Поскольку обструкция, вызванная эмфиземой, необратима, можно попытаться воздействовать на обструкцию, вызванную сокращением мышц бронхов, воспалением и гиперсекрецией слизи, с помощью следующих препаратов:

• Ингаляционные бронхолитики: они действуют путем расслабления гладкой мускулатуры бронхов.
• Ингаляционные кортикостероиды: показаны при ХОБЛ средней и тяжелой степени. Они уменьшают воспаление, облегчая симптомы.

Респираторная физиотерапия является особенно полезным и эффективным терапевтическим вариантом для улучшения качества жизни пациента, который состоит из методов обучения, способных

• для уменьшения одышки во время выполнения повседневной деятельности,
• разжижают бронхиальные секреты.

Рецидивы следует лечить незамедлительно, для этого могут быть назначены антибиотики, если подозревается бактериальная инфекция. Тяжелые случаи требуют госпитализации.

Некоторым пациентам требуется кислородная терапия, либо длительная, либо только во время обострений. Существуют различные устройства для доставки кислорода, в том числе портативные. В зависимости от клинической картины пациента, кислород следует вдыхать только несколько часов в день, только днем или и днем, и ночью.