Как диагностируется ХОБЛ?
Тесты, доступные для диагностики ХОБЛ или хронической обструктивной болезни легких, включают:
- медицинское обследование
- спирометрия
Медицинское обследование позволяет установить наличие симптомов и/или факторов риска, совместимых с диагнозом хронической обструктивной болезни легких, на основании индивидуального и семейного анамнеза и объективного обследования пациента. На самом деле этот диагноз следует рассматривать при наличии затрудненного дыхания (одышки), хронического кашля и мокроты у пациентов старше 40 лет, особенно если они курят. Однако гипотеза о ХОБЛ всегда должна выдвигаться при наличии бронхиальной обструкции, которая частично необратима даже после ингаляции бронхолитика, даже при отсутствии респираторных симптомов (Rugarli, 2015).
Другие показатели, выявляемые при тщательном сборе анамнеза, которые могут направить диагноз в сторону ХОБЛ, помимо курения сигарет, включают: а) рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей, б) профессиональное воздействие дыма, частиц, газов и других химических веществ, в) семейную историю ХОБЛ, г) детские факторы (низкий вес при рождении и тяжелые респираторные инфекции были связаны с повышенным риском ХОБЛ во взрослом возрасте) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2018).
Во время сбора анамнеза важно выяснить возможное наличие других заболеваний, которые могут негативно повлиять на течение (прогноз) ХОБЛ, таких как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата, включая остеопороз, рак, тревога и депрессия.
Спирометрия — это обследование, которое оценивает объемы легких и воздушный поток во время акта дыхания и позволяет поставить клинический диагноз ХОБЛ. Рассматриваемые параметры — это форсированный экспираторный объем за 1 секунду (FEV1 или VEMS), форсированная жизненная емкость (FVC или CVF), т.е. количество воздуха, которое может быть выведено при форсированном акте после вдыхания максимально возможного количества воздуха при форсированном вдохе (максимальный вдох), и их соотношение (FEV1/FVC). Затем полученные данные сравниваются со стандартными справочными данными в отношении возраста, роста, пола и этнической принадлежности. Пациенты с ХОБЛ демонстрируют более низкие значения FEV1 и FVC. Отношение FEV1/FVC 80% от прогнозируемого)
Поскольку корреляция между значением FEV1 и наблюдаемыми симптомами пациента слабая, для определения тяжести ХОБЛ следует также оценивать симптомы, вспышки и наличие других заболеваний. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ затем определяется наиболее подходящее лечение.
Для оценки симптомов широко используется тест оценки ХОБЛ (CAT) — 8-балльный тест со шкалой оценки от 0 до 40 баллов. Другим широко используемым тестом является опросник по контролю ХОБЛ (CCQ). Эти тесты измеряют влияние симптомов на качество жизни пациента, но не разделяют пациентов по степени тяжести заболевания и поэтому сами по себе не являются достаточными для направления медицинской терапии.
Тест, определяющий выраженность одышки, является частью оценки тяжести ХОБЛ. Этот тест, обозначаемый аббревиатурой mMRC, представляет собой модифицированный опросник Британского совета по медицинским исследованиям и используется для присвоения возрастающего значения тяжести ощущаемого пациентом затрудненного дыхания (оценки 0-4).
Еще один аспект, который необходимо учитывать, — это риск обострения заболевания. Обострение ХОБЛ — это резкое ухудшение симптомов, которое требует дополнительной терапии. В зависимости от тяжести обострения следует использовать различные препараты: бронхолитик короткого действия при легком обострении; бронхолитик короткого действия плюс антибиотики и/или пероральные кортикостероиды при умеренном обострении; госпитализация или срочное медицинское обследование при тяжелом обострении. Тяжелые обострения ХОБЛ могут быть связаны с острой дыхательной недостаточностью. Частота обострений варьируется от одного пациента к другому. Однако чем больше выраженность ограничения воздушного потока, тем выше риск обострений, а госпитализация по поводу обострений связана с ухудшением прогноза заболевания и увеличением смертности (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких — GOLD, 2018).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может способствовать развитию других заболеваний (сопутствующих заболеваний), особенно у пожилых людей, поскольку имеет внелегочные эффекты, включая потерю веса, изменение питания и дисфункцию скелетных мышц (наблюдается как потеря мышечных волокон, так и нарушение функционирования оставшихся мышечных волокон), что приводит к снижению толерантности к физической нагрузке. У пациентов с ХОБЛ наиболее часто наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, метаболический синдром, остеопороз, депрессия, тревожность и рак легких (Mannino et al., 2008). В последнем случае неясно, обусловлена ли эта связь общими факторами риска (курение), сниженной способностью устранять канцерогены или генетической предрасположенностью (Brenner et al., 2012; Fry et al., 2012). Однако наличие сопутствующих заболеваний влияет на течение ХОБЛ, риск госпитализации и смертность.
Дополнительные тесты, которые могут быть показаны для оценки тяжести ХОБЛ, включают (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2018):
(a) тестирование на дефицит альфа-1-антитрипсина (рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения для всех пациентов с ХОБЛ по крайней мере один раз; дефицит альфа-1-антитрипсина является фактором риска развития ХОБЛ)
(b) рентгенография грудной клетки (для оценки сопутствующих заболеваний; Рентген выполняется в двух положениях, передне-заднем и боковом, и используется для определения наличия эмфиземы и хронического бронхита, а также любых признаков легочной гипертензии)
в) Компьютерная томография (КТ) (показана при подозрении на рак легких, дифференциальной диагностики и хирургического вмешательства при ХОБЛ)
(d) измерение диффузионной способности и объемов легких (для характеристики тяжести ХОБЛ и функционального влияния эмфиземы на болезнь)
(e) измерение насыщения крови кислородом (для оценки возможной кислородной терапии)
(f) тестирование с физической нагрузкой (для измерения толерантности к физической нагрузке; Толерантность к физической нагрузке является показателем состояния здоровья и того, как будет прогрессировать болезнь)
Диагностический процесс определяет заболевание в соответствии с процедурой, которая постепенно исключает другие первоначально возможные патологии (дифференциальная диагностика). Дифференциальный диагноз ХОБЛ проводится с учетом:
- астма
- застойная сердечная недостаточность
- бронхоэктаз
- туберкулез
- бронхиолит облитерирующий
- диффузный панбронхиолит
У некоторых пациентов (до 30%) могут быть сопутствующие астма и ХОБЛ. Это состояние называется синдромом перекрытия астмы и ХОБЛ (ACOS). Пациенты с респираторными симптомами как астмы, так и ХОБЛ имеют большее снижение дыхательной функции, более низкое качество жизни, большую частоту обострений и повышенную смертность по сравнению с пациентами, страдающими только ХОБЛ (Rugarli, 2015).
