Le riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Доменико Лоренцо Урсо 1
1 U.O. Pronto Soccorso-OBI Ospedale «N. Giannettasio», Rossano (CS)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является третьей ведущей причиной смерти во всем мире. Острые обострения ХОБЛ (AECOPD) являются важными событиями в естественной истории этого заболевания, поскольку они негативно влияют на состояние здоровья, частоту госпитализаций, прогрессирование заболевания и смертность.
Вирусные и/или бактериальные инфекции являются основной причиной обострений. Лечение включает системные кортикостероиды, бронхолитики, антихолинергические препараты и/или β 2-агонисты короткого или длительного действия, а также антибиотики в случае бактериальных инфекций. В некоторых случаях показана кислородная терапия.
Эта статья посвящена нескольким аспектам AECOPD, включая эпидемиологию, диагностический подход, т.е. исследования и ведение AECOPD.
Ключевые слова: легочная болезнь, хроническая обструктивная; обострения; бронхит; бронхолитические агенты
Обострения при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
CMI 2017; 11(2): 63-70
Дотт. Доменико Лоренцо Урсо
U.O. Pronto Soccorso-OBI
Ospedale «N. Giannettasio»
Тел. и факс 0983968330
Настоящим автор заявляет об отсутствии у него/нее конфликта интересов финансового характера в отношении предмета данной статьи
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин заболеваний, распространенность которой, хотя и варьируется в различных географических районах в зависимости от воздействия различных факторов риска [1] и старения населения [2], оценивается в 11,7% у лиц старше 30 лет [3].
ХОБЛ определяется в руководстве Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) (LG) как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей и/или паренхимы легких, возникающее в результате воздействия вредных частиц и газов. Малообратимое ограничение воздушного потока является вторичным по отношению к наличию обструктивного бронхиолита и эмфиземы, по-разному ассоциированных у человека, и отвечает за постоянные респираторные симптомы, характеризующиеся кашлем с отхаркиванием и одышкой [4].
Диагноз ХОБЛ, заподозренный на основании положительного анамнеза при наличии факторов риска (таких как курение сигарет и/или воздействие загрязняющих веществ в помещении и/или на улице) и клинических симптомов (таких как кашель с отхаркиванием и/или затрудненное дыхание при нагрузке и затем в покое), ставится на основании постбронхолитического спирометрического исследования, демонстрирующего слабо обратимое ограничение воздушного потока (индекс Тиффенау: объем форсированного дыхания на первой секунде [FEV1]/ жизненная емкость [CV], модифицированный Советом по медицинским исследованиям (mMRC) или с помощью теста оценки ХОБЛ (CAT), и частота обострений за предыдущие 12 месяцев (группа GOLD) (Таблица II) составляют критерии, установленные руководством GOLD для определения тяжести заболевания у конкретного пациента [4].
FEV1 > 80% от теоретического значения
GOLD 2 умеренный
50% Таблица I. Классификация постбронхолитической бронхиальной обструкции [1]
FEV1 = форсированный экспираторный объем за первую секунду; GOLD = Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких
Рецидивы за последние 12 месяцев
mMRC 0-1 или CAT Таблица II. Группа GOLD
CAT = тест оценки ХОБЛ ; mMRC = модифицированная шкала Совета по медицинским исследованиям
Рецидивы являются распространенным событием в естественной истории ХОБЛ и ответственны за увеличение затрат на лечение заболевания (прямых и косвенных), прогрессирующее ухудшение функции дыхания и увеличение смертности [4,6].
Частота [7], тяжесть [8] и риск смертности [9], связанные с обострениями ХОБЛ, увеличиваются при наиболее тяжелых формах заболевания [10]. У пациентов с FEV1 > 60% (легкая и умеренная ХОБЛ) частота обострений в год составляет 1,6 по сравнению с 2,6 у пациентов с FEV1 . Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) LG определяет вспышку ХОБЛ как «выраженное ухудшение симптомов пациента в остром начале заболевания по сравнению со стабильной клинической фазой, выходящее за рамки повседневной вариабельности». Симптомы включают усиление одышки, кашель, увеличение количества слизи и изменение цвета слизи. Изменения в симптомах часто требуют терапевтической коррекции» [13]. В отличие от КЖ GOLD и NICE, КЖ Канадского торакального общества (CTS), введя временной критерий, определяет обострение ХОБЛ как «ухудшение одышки, кашля или мокроты, которое наблюдается в течение не менее 48 часов и приводит к необходимости увеличения дозы текущего лекарства и/или добавления лекарства» [14]. [14].
Классификация тяжести
Также нет согласия по поводу оценки тяжести обострений. В соответствии с GOLD LG, на основе потребностей в терапевтической помощи, выделяют три различных уровня тяжести обострений:
- легкая, если поддается лечению бронхолитиками короткого действия;
- умеренная, если поддается лечению бронхолитиками короткого действия, антибиотиками и/или пероральными кортикостероидами;
- тяжелой, если требуется срочное посещение отделения неотложной помощи и/или госпитализация [4].
Рекомендации NICE LG определяют необходимость госпитализации в случаях, когда обострение сопровождается сердечно-сосудистыми и/или метаболическими сопутствующими заболеваниями, изменениями сознания и/или ухудшением состояния оксигенации [13]. КТС ЛГ различают обострения не по степени тяжести, а на основании наличия факторов риска, таких как:
- FEV1 4 обострения в год;
- наличие длительной кислородной терапии (ДКТ), использование стероидов и применение антибиотикотерапии в течение предыдущих трех месяцев [14].
Несмотря на давность, для простоты подхода стоит рассмотреть классификацию тяжести, предложенную Anthonisen и коллегами [15], согласно которой пациенты с обострениями ХОБЛ разделяются на три различные группы тяжести в соответствии с клиническими симптомами.
Классификация тяжести обострений ХОБЛ по Anthonisen и коллегам [15]
- Тип 1: появление или ухудшение одышки или увеличение объема мокроты или появление гнойной мокроты
- Тип 2: не менее двух симптомов между появлением или ухудшением одышки, увеличением объема мокроты или появлением гнойной мокроты
- Тип 3: по крайней мере один симптом между появлением или ухудшением одышки или увеличением объема мокроты или появлением гнойной мокроты; плюс по крайней мере один из следующих симптомов: инфекция верхних дыхательных путей в предыдущие 5 дней, лихорадка без других причин, усиление хрипов или кашля, или увеличение частоты сердечных сокращений или частоты дыхания на 20%
Респираторные инфекции, вирусные и/или бактериальные, являются основным фактором риска обострения ХОБЛ.
Причины обострений ХОБЛ
- Инфекции дыхательных путей
- Загрязнение воздуха
- O 2 — Неподходящая терапия
- Лекарства (гипноиндукторы, бензодиазепины, нейролептики и т.д.)
- Калорийно-белковое недоедание
- Обезвоживание
- Миопатия и/или усталость дыхательных мышц
- Курение сигарет
Вирусные инфекции являются причиной примерно одной трети вспышек [16]. Среди наиболее важных вирусов — риновирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, коронавирус, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус [17]. Хотя роль бактериальных инфекций у пациентов с ХОБЛ стабильна, они присутствуют более чем у 50% пациентов с обострениями заболевания. Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae являются наиболее часто выделяемыми микробами, в то время как атипичные бактерии присутствуют в 5-10% случаев [18]. Инфекции Pseudomonas aeruginosa и энтеровирусными грамотрицательными микробами обычно связаны с очень тяжелыми формами ХОБЛ, бронхоэктазами, состояниями дефекации, длительным применением системных кортикостероидов и применением антибиотиков в предшествующие 3 месяца [19]. Среди неинфекционных причин обострений ХОБЛ наибольшее значение имеет воздействие загрязнителей воздуха.
Лечение обострений ХОБЛ
Лечение обострения ХОБЛ зависит от тяжести обострения, которое оценивается на основании анамнеза, клинических симптомов при объективном осмотре и некоторых инструментальных и лабораторных исследований, полезных для дифференциальной диагностики с другими респираторными и сердечными заболеваниями, которые могут имитировать клиническую картину.
Симптомы, связанные с обострением ХОБЛ
- Одышка
- Кашель
- Увеличение количества мокроты
- Наличие гнойной мокроты
- Сужение грудной клетки
- Одышка
- Лихорадка
- Астения
- Общее недомогание
- Сонливость
- Путаница
- Оцепенение и кома
Состояния в дифференциальной диагностике с обострением ХОБЛ
- Астма
- Сердечная недостаточность
- Тромбоэмболия легочной артерии
- Бронхоэктазы
- Пневмония
- Пневмоторакс
- Туберкулез
Ведение умеренных и тяжелых обострений требует внутрибольничной оценки, поскольку они обычно возникают у пациентов с тяжелой или очень тяжелой ХОБЛ [4,13,14].
Фармакологическое лечение обострения ХОБЛ включает так называемый ABC-подход — аббревиатуру, образованную от инициалов классов используемых препаратов (антибиотики, бронхолитики и кортикостероиды), хотя применение антибиотиков должно быть зарезервировано для бактериальных обострений, которые обычно распознаются по наличию гнойной мокроты [20].
Бронхолитические препараты
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия (ИАБД), представленные β 2-агонистами короткого действия (ИАБД) и антимускариновыми препаратами короткого действия (ИАБД), являются основным классом лекарственных средств, применяемых во время обострения ХОБЛ.
Ингаляционные бронхолитические препараты короткого действия (ИАБД)
Бронхолитические препараты короткого действия β 2-агонисты (SABA)
- Сальбутамол
- Фенотерол
- Тербуталин
Антимускариновые бронхолитические препараты короткого действия (SAMA)
- Ипратропия бромид
- Окситропия бромид
Между двумя классами САБД нет существенной разницы в отношении бронходилатации (диапазон увеличения FEV1: 150-250 мл) на 90 минуте. Однако САБА имеют быстрое начало действия (в течение 5 минут после приема), с пиком действия через 30 минут, в то время как САМА имеют более медленное начало действия (10-15 минут после приема, с пиком действия через 30-60 минут): для обоих классов препаратов эффект, как правило, ослабевает в течение 3 часов, до истощения в течение 4-6 часов [21-23].
Кокрановский обзор показал, что применение САБА с помощью дозированного ингалятора (MDI) со спейсером так же эффективно, как и с помощью небулайзера, но имеет преимущество в более коротком времени применения (4-8 затяжек за 2 минуты против 10-20 минут каждой отдельной небулайзерной ингаляции) [24]. Одновременное введение САМА и САБА приводит к дополнительному расширяющему эффекту [25].
Ингаляционные бронходилататоры длительного действия (БАД), либо β 2-агонисты (ЛАБА), либо антимускариновые препараты (ЛАМА), отдельно или в комбинации, не показаны в острой фазе заболевания [4,13], хотя они являются краеугольным камнем в лечении, направленном на поддержание контроля и стабилизацию ХОБЛ, поскольку они приводят как к улучшению клинических симптомов, так и к снижению частоты и тяжести обострений.
Ингаляционные бронхолитические препараты длительного действия (LABD)
Бронхолитические препараты длительного действия β 2-агонисты (LABA)
- Сальметерол
- Формотерол
- Индакатерол
- Вильянтерол
Антимускариновые бронхолитические препараты длительного действия (LAMA)
- Тиотропиум
- Аклидиниум
- Гликопирролат
- Umeclidinium
Лечение кортикостероидами, пероральными или парентеральными, наряду с бронхолитиками, является терапией выбора при умеренных и тяжелых обострениях ХОБЛ. Документально подтверждено, что он эффективен для улучшения симптомов и увеличения FEV1 и PaO2. Применение кортикостероидов также снижает частоту возникновения дыхательной недостаточности и продолжительность пребывания в больнице [26]. GOLD LGs предлагают лечение преднизоном 40 мг в течение 5 дней [4,27].
Лечение антибиотиками показано пациентам с обострением ХОБЛ, симптомы которого соответствуют бактериальной инфекции (усиленный кашель с гнойной мокротой). Мета-анализ 11 контролируемых исследований оценил влияние антибиотикотерапии на обострения ХОБЛ, лечившиеся в различных условиях (амбулаторно, стационарно, в отделении интенсивной терапии), и показал, что она снижает неудачи лечения на 46% по сравнению с плацебо, но преимущества более очевидны у стационарных пациентов, чем у амбулаторных [28].
Еще один Кокрановский обзор по использованию антибиотиков при ХОБЛ продемонстрировал снижение краткосрочной смертности у пациентов, у которых обострение характеризуется кашлем с гнойной мокротой [29].
При выборе антибиотика следует учитывать ряд критериев принятия решения, включая:
- распределение устойчивости бактерий к антибиотикам в различных географических районах;
- тяжесть ХОБЛ;
- возраст;
- сопутствующие заболевания, если таковые имеются;
- фармакологический анамнез (частота курсов антибиотикотерапии, возможное наличие мультирезистентных микробов при предыдущих бактериологических исследованиях мокроты, склонность к самоназначению).
Мета-анализ 12 различных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность антибиотиков первого ряда (амоксициллин, доксициклин, триметоприм/котримоксазол) с эффективностью антибиотиков второго ряда (цефалоспорины второго и третьего поколения и хинолоны), продемонстрировал, при равной безопасности, более низкую частоту неудач лечения у пациентов, получавших антибиотики второго ряда [30].
Нефармакологическое лечение
O2 -терапия с помощью носовых очков (штырей) или лицевой маски Вентури является ключевым терапевтическим инструментом при обострениях ХОБЛ, осложненных дыхательной недостаточностью (PaO 2 2 > 45 мм рт. ст.). Введение O2 уменьшает гипоксическую вазоконстрикцию и легочное положительное давление в дыхательных путях (PAP), предотвращает возникновение ишемии миокарда и метаболического ацидоза, но может способствовать возникновению гиперкапнии (PaCO 2 > 45 мм рт. ст.) из-за подавления дыхательного драйва. Вдыхаемая фракция O 2 (FiO 2 ) должна быть достаточной для обеспечения насыщения оксигемоглобина (SaHbO 2 ) > 90% (PaO 2 > 60 мм рт. ст.). Наличие гиперкапнии не является противопоказанием к CO2-терапии, но является показанием для интеграции CO2-терапии с механической вентиляцией [31,32].
Несколько исследований показали, что неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV) снижает потребность в оро-трахеальной интубации (IOT), продолжительность пребывания в больнице и смертность у пациентов с обострениями ХОБЛ [33]. Систематический обзор Keenan et al. показал, что наибольшую пользу от NPPV получают пациенты с тяжелыми обострениями, связанными со снижением рН. Шкала комы Глазго Двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BiPAP) — это способ NPPV, показанный при обострениях ХОБЛ, который обеспечивает инспираторное давление (IPAP) в дополнение к давлению в конце выдоха (EPAP) при спонтанном дыхании.
Установленные значения давления могут иметь два различных подхода, называемых высоким или низким подходом. Значения IPAP составляют 20-25 смH 2 O и 8-10 смH 2 O соответственно. Значения EPAP составляют 3-4 смH 2 O. Установленные значения IPAP зависят от адаптации пациента к аппарату ИВЛ, что приводит к уменьшению одышки, частоты дыхания, увеличению приливного объема и состояния оксигенации. Несостоятельность NPPV является показанием для инвазивной вентиляции с положительным давлением (IPPV).
- Рецидивы являются обычным событием в естественной истории ХОБЛ, а при наиболее тяжелых формах заболевания они увеличивают частоту, тяжесть и риск смертности
- Хотя согласованного определения обострения ХОБЛ не существует, оно характеризуется ухудшением респираторных симптомов настолько, что требуется изменение лечения
- Вирусные и/или бактериальные инфекции являются основной причиной обострения
- Фармакологическое лечение основано на применении системных кортикостероидов, бронхолитиков, антихолинергических препаратов и/или коротко- или длительно действующих β 2 -агонистов путем ингаляции и, в случае зеленовато-желтой мокроты, системных антибиотиков
- O 2 -терапия с FiO 2 для обеспечения SaHbO 2 > 90% показана при обострениях, осложненных дыхательной недостаточностью, в сочетании с вентиляцией при формах, осложненных респираторным ацидозом
1. Buist AS, McBurnei MA, Vollmer VM, et al. Международные различия в распространенности ХОБЛ (исследование BOLD): популяционное исследование распространенности. Lancet 2007; 370: 741-50; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61377-4
2. Hagstad S, Ekerljung L, Lindberg A, et al. COPD среди некурящих — отчет по результатам исследований обструктивной болезни легких в Северной Швеции (OLIN). Респираторная медицина 2012; 106: 980-8; https://doi.org/10.1016/j.rmed.2012.03.010
.
3. Adeloye D, Chua S, Lee C, et al. Глобальные и региональные оценки распространенности ХОБЛ: систематический обзор и мета-анализ. J Glob Health 2015; 5: 020415; https://doi.org/10.7189/jogh.05.020415
.
4. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, 2017. Disponibile all’indirizzo http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/ (ultimo accesso giugno 2017)
5. Pellegrino R, Brusasco V, Viegi G, et al. Definition of COPD based on evidence or opinion? Eur Resp J 2008; 31: 681-2; https://doi.org/10.1183/09031936.00154307
6. Wedzicha JA, Seemungal TA. Обострения ХОБЛ: определение их причин и профилактика. Lancet 2007; 370: 786-96; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61382-8
7. Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, et al. Ассоциация между функцией легких и частотой обострений у пациентов с ХОБЛ. COPD 2010; 5: 435-44; https://doi.org/10.2147/COPD.S13826
8. Cao Z, Ong KC, Eng P, et al. Частые повторные госпитализации при обострении ХОБЛ и связанные с ними факторы. Respirology 2006; 11: 188-95; https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2006.00819.x
.
9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363: 1128-38; https://doi.org/10.1056/NEJMoa0909883
.
10. Ansueto A, Sethi S, Martinez FJ. Обострения хронической обструктивной болезни легких. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 554-64
11. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhomik A, et al. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847-52; https://doi.org/10.1136/thorax.57.10.847
.
12. Singanayagam A, Schembri S, Chalmers JD. Predictors of mortality in hospitalized adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease a systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 2013; 10: 81-9; https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201208-043OC
13. Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE). Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2010. Disponibile all’indirizzo https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 (ultimo accesso giugno 2017)
14. O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease — 2007 update. Can Respir J 2007; 14(Suppl B): 5B-32B; https://doi.org/10.1155/2007/830570; https://doi.org/10.1155/2007/926421
15. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Inter Med 1987; 106: 196-204; https://doi.org/10.7326/0003-4819-106-2-196
16. Bandi V, Jakubowycs M, Kynion C, et al. Инфекционные обострения хронической обструктивной болезни легких, связанные с респираторными вирусами и нетипируемым Haemophilus influenzae . FEMS Immunol Med Microbiol 2003; 37: 69-75; https://doi.org/10.1016/S0928-8244(03)00100-7
.
17. Wedzicha JA. Роль вирусов в обострениях хронической обструктивной болезни легких. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 115-20; https://doi.org/10.1513/pats.2306030
18. Sethi S, Murphy TF. Инфекция в патогенезе и течении хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med 2008; 359: 2355-65; https://doi.org/10.1056/NEJMra0800353
19. Lode H, Allewelt M, Balk S, et al. Модель прогнозирования бактериальной этиологии при острых обострениях ХОБЛ. Infection 2007; 35: 143-9; https://doi.org/10.1007/s15010-007-6078-z
.
20. Rodriguez-Roisin R. Обострения ХОБЛ. Thorax 2006; 61; 535-44; https://doi.org/10.1136/thx.2005.041863
21. Rennard SI. Лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких. Lancet 2004; 364: 791-802; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16941-9
22. Рой СР, Милгрон Х. Лечение острого обострения астмы. J Asthma 2003; 40: 593-604; https://doi.org/10.1081/JAS-120018776
23. Aaron SD. Использование ипратропия бромида для лечения острого обострения астмы у взрослых и детей: систематический обзор. J Asthma 2001; 38: 521-30; https://doi.org/10.1081/JAS-100107116
.
24. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD000052; https://doi.org/10.1002/14651858.cd000052.pub2
.
25. Bach PB, Brown C, Gelfland SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern 2001; 134: 600-20; https://doi.org/10.7326/0003-4819-134-7-200104030-00016
26. Wood-Baker RR, Gison PG, Hannay M, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD001288
27. Leuppi JD, Schueltz P, Bingisser R, et al. Краткосрочная и обычная глюкокортикоидная терапия при острых обострениях хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное клиническое исследование REDUCE. JAMA 2013; 309: 2223-31; https://doi.org/10.1001/jama.2013.5023
28. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Современное лечение острых обострений ХОБЛ: систематический обзор и мета-анализ. Chest 2008; 133: 756-66; http://doi.org/10.1378/ chest .07-1207
29. Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD004403; https://doi.org/10.1002/14651858.cd004403.pub2
.
30. Dimopoulos G, Siempos II, Korbila IP, et al. Comparison of first-line antibiotics with second-line antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a metanalysis of randomized controlled trials. Chest 2007; 132: 447-55; https://doi.org/10.1378/chest.07-0149
31. Испытательная группа ночной кислородной терапии. Непрерывная или ночная кислородная терапия при гипоксемической хронической обструктивной болезни легких: клиническое исследование. Ann Int Med 1980; 91: 391-8
32. Совет по медицинским исследованиям. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema: report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1: 681-6
