Пневмология | DottNet Editor | 20/07/2016 12:44
образовательное вмешательство при лечении ХОБЛ должно осуществляться всеми медицинскими работниками, контактирующими с пациентом.
Доктор Антонио Саккетта , директор департамента медицинской области ULSS 7 Veneto, проанализировав последние исследования , сообщил о ключевых моментах образовательных стратегий, предназначенных для пациентов, страдающих ХОБЛ .
Обучение пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) — это вмешательство, направленное на оптимизацию лечебно-реабилитационной программы также посредством важных изменений образа жизни : отказ от курения, соблюдение правил гигиены и диеты, регулярное выполнение реабилитационных программ, а также жизнь с дыхательными протезами, которые часто не принимаются пациентом, потому что они слишком заметны для «посторонних». Я имею в виду, например, пациентов, проходящих длительную кислородную терапию, которые часто отказываются выходить из дома с коляской, потому что чувствуют себя одинокими, и тем самым сводят на нет пользу для легочной кардиопатии, определяемую коррекцией гипоксемии в течение по крайней мере 18 часов в день, и тем самым отказываются от двигательной и речевой активности, столь важной в процессе реабилитации.
Образование, таким образом, является не только понятийным обучением со стороны пациента, но и деятельностью по поддержке и разделению терапевтической нагрузки с лечащими медицинскими работниками . Для достижения первой цели необходимо передавать сообщения, основанные на строгой научной информации; для второй — необходимо персонализировать информацию, выстраивая реальные отношения терапевтического альянса и совместного управления болезнью. Это относится ко всем хроническим заболеваниям, от которых страдает наше общество, а по некоторым из них, таким как сахарный диабет и хроническая сердечная недостаточность, в литературе имеется масса данных, подтверждающих важность и необходимость образовательной поддержки для улучшения результатов лечения пациентов и снижения использования ресурсов здравоохранения, которые особенно обременительны для ХОБЛ, в случае вспышек, требующих госпитализации.
ХОБЛ лечится в мультидисциплинарной перспективе, где образовательные действия должны осуществляться всеми деятелями, как медицинскими, так и нет, которые вступают в контакт с пациентом: терапевт, пульмонолог, специалист-интернист, который все чаще занимается этой патологией, реабилитационные терапевты, профессиональные медсестры, члены семьи и добровольные ассоциации и ассоциации помощи (1). Таким образом, с помощью образовательного вмешательства можно способствовать применению правильных поведенческих привычек и оказать положительное влияние на поддержание стабильного состояния при заболевании.
В фазах обострения , даже в условиях специализированной больницы, необходимо донести до пациента необходимость неукоснительно следовать назначенной терапии, обучая или корректируя использование ингаляторов, советуя пациенту избегать гипнотиков и седативных препаратов, поддерживать достаточную гидратацию, практиковать самостоятельное дренирование выделений и соблюдать диету с умеренным и частым питанием . Было бы полезно предоставить пациенту и его семье письменные инструкции с напоминанием о признаках и симптомах, указывающих на опасную ситуацию, и действиях, которые необходимо предпринять, как это предлагается при лечении бронхиальной астмы. Поскольку пациенты, получающие своевременное лечение после начала обострений, выздоравливают быстрее, а пациенты с ХОБЛ, пренебрегающие лечением обострений, имеют худшее качество жизни, следует ожидать, что любое вмешательство, ведущее к более ранним и эффективным действиям, окажет благотворное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем.
Консенсус-документ, разработанный FADOI по ХОБЛ осенью 2011 года (2), описывает это заболевание, подчеркивая частое наличие многочисленных сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистых и метаболических, а также психиатрических в самом широком смысле, подтверждая то, что было показано в литературе в последние годы, с использованием оценок тяжести и прогноза, как в стабильной фазе, так и при рецидиве, которые учитывают мутиморбидные факторы, дойдя даже до введения термина «коморбидома» (3), а впоследствии, с помощью геометрико-математической модели, «Сеть ХОБЛ» (4).
В межобщественном документе по интегрированному ведению пациентов с ХОБЛ проводится различие между медицинским образованием — общим — и терапевтическим образованием. Под терапевтическим образованием понимается комплекс образовательных мероприятий в пользу определенных категорий субъектов, который осуществляется посредством передачи знаний, обучения для достижения навыков и содействия изменению поведения . Она предполагает наличие у педагогов специальных навыков, не только научных, но и коммуникативных, использование конкретных методик и проверку результатов. Цель — повышение эффективности терапии хронических патологических состояний за счет активного и ответственного участия человека в программе лечения. Улучшение образа жизни и личных навыков в деятельности по поддержке ухода, а также участие в выборе согласованных модификаций лечения отвечают за повышение эффективности ухода и психофизическое благополучие человека (5).
В США Фонд ХОБЛ разработал образовательное руководство для пациентов, как в развернутой (6), так и в краткой форме, также переведенное на итальянский язык . Несмотря на некоторые недостатки в транскрипции некоторых слов или в некоторых выражениях, это прекрасное руководство, которое также использует историю персонажей, рассказанную с иллюстрациями ираскадровками, и в простой форме рассматривает все области болезни, от диагностики до медицинского обследования, до советов по диете и физическим упражнениям. Я считаю его очень полезным и для нас, врачей, потому что он дает нам указания и подсказки о том, что воспринимает пациент. На самом деле, мы должны помнить, что так называемое соблюдение— это пассивное движение, хотя и важное, но что соблюдение рождается из осознания, оно подразумевает волю, а эту последнюю нужно воспитывать. Использование планов действийследует поощрять уже на ранних стадиях заболевания. Они могут быть разработаны и выдаваться пациентам уже в рамках семейной медицины, по низкой цене, с использованием простых форматов и предоставлением пациентам и их опекунамрекомендаций о том, как распознать обострение. Это используется для определения того, когда следует изменить терапию или обратиться за консультацией к врачу. Эти планы действий широко валидированы при астме (см., например, использование пикового экспираторного потока -PEF — в домашних условиях), в то время как при ХОБЛ путь, как с учетом возраста пациентов, так и с учетом наличия иногда когнитивных нарушений, а также сопутствующих заболеваний, более сложен, а данные менее ясны. Действительно, многочисленные опубликованные исследования показывают снижение количества госпитализаций и повышение качества жизни, однако вмешательства неоднородны, поэтому становится невозможным определить, какие пункты образовательной программы наиболее эффективны и экономически целесообразны (7).
В Италии существует множество ассоциаций пациентов, но более представительной и интересной для большего числа пациентов представляется Итальянская ассоциация пациентов с ХОБЛ (8), материалы которой распространяются через сеть секций на территории страны и сайт в Интернете.
Существуют также журналы, посвященные пациенту и его образованию, самым распространенным из них, безусловно, является «RESPIRO» (9), не только для пациентов с ХОБЛ, но и для всех, кто страдает заболеваниями дыхательных путей, но само собой разумеется, что хроническая обструктивная болезнь легких является эпидемиологически наиболее распространенной.
Безусловно, одна из его особенностей связана с ингаляционной терапией, которая обычно воспринимается пациентами как ненастоящая. Сколько раз наши пациенты рассказывают нам об инъекционных методах лечения, таких как инсулин, может быть, даже с трудом о пероральной терапии, например, при артериальной гипертензии, но об ингаляционной терапии забывают («ah sì i puff…»). Поэтому обучение использованию устройстваявляется основополагающим и проводится медсестрой отделения или нами, врачами в амбулатории, тем более что, как известно, устройствстало так много, а аэрозольные ингаляторы — Metered Dose Inhaler (MDI) — могут содержать стероиды, отдельно или в сочетании с бета-агонистами длительного действия (LABA) или антимускариновыми препаратами длительного действия (LAMA) , порошковые устройства следуют фирменному названию соответствующего препарата (препаратов), хотя в основном они делятся на две категории: однодозовые и многодозовые. Поэтому не будет лишней тратой времени выяснить, понял ли пациент данные ему положения об ингаляционной терапии, поскольку лечение стабильной фазы ХОБЛ с помощью такой терапии предусмотрено всеми руководствами.
Поэтому образовательные стратегии начинаются от индивидуального, персонализированного уровня, который является частью отношений между врачом и пациентом, до организованных, которые требуют вмешательства, вытекающего из общих диагностико-терапевтических путей (PDTA) : Примерами ХОБЛ являются ситуация в регионе Венето (10) и в регионе Апулия (11), и всегда в последнем случае в отношении госпитализации (12) работа, проделанная коллегами FADOI, которая должна привести к обязательствам, также экономическим, со стороны учреждений для более целенаправленного вмешательства медсестер, аналогично тому, что происходит в отношении респираторной помощи на дому, которая управляет кислородной терапией и вентиляцией на дому. Интернисты находятся на стороне пульмонологов и врачей общей практики для мультидисциплинарного подхода к этой патологии, которая заполонила наши амбулаторные клиники и отделения (13).
Содержание разработаноД-р Антонио Саккетта, директор департамента медицинского направления ULSS7 Veneto Medicina Coneglianoи член научного совета проекта FADOI SDO-ARCA.
1. Доклад о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) 2005; Марио Де Пальма и Леонардо Фаббри. Итальянская федерация по борьбе с социальными заболеваниями легких и туберкулезом
2. Федерация ассоциаций директоров медицинских учреждений (FADOI), Венеция Изола ди Сан Серволо 21-23 октября 2011 г.: Конференция по консенсусу «Диагностика, оценка тяжести и лечение хронической обструктивной болезни легких и сопутствующих хронических заболеваний»; Ит. J of Medicine Том 6 — Март 2012
3. Divo MJ, Cote C, de Torres JP, et al. Коморбидные заболевания и риск смертности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 155-161.
4. Divo MJ, Casanova C et al.: COPD comorbidities network; Eur Respir J 2015; 46: 640-650
5. www.aiponet.it 12 декабря 2013 года
6. Фонд ХОБЛ; Подробное справочное руководство (BFRG) по хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), доступно по адресу: http://www.copdfoundation.org/Learn-More/Educational-Materials/Downloads-Library.aspx
.
8. Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus; Президент д-р Сальваторе Д’Антонио http://www.pazientibpco.it/
10. Путь диагностики-терапии-ассистенции (PDTA) для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): Dgr n. 206 от 24 февраля 2015 года
11. Диагностический и терапевтический путь для диагностики и терапии астмы и ХОБЛ — DGR Puglia n. 2580 от 30/12/2013
12. Диагностико-терапевтический протокол пациента интерниста с обострением хронической обструктивной болезни легких: от поступления в больницу до выписки: Итальянский медицинский журнал 2013, том 7, вып. 5; приглашенные редакторы: М. Эррико, Ф. Мастроянни, Ф. Вентрелла
13. Nozzoli C. et al: Complexity of patients with chronic obstructive pulmonary disease hospitalized in internal medicine: a survey by FADOI; It J Med 2015; volume 9:120-124
