Пневмоторакс: симптомы, диагностика и терапия
Пневмоторакс — это целое присутствие воздуха в плевральном пространстве, которое находится между двумя плевритами: рариетальным листком, выстилающим грудную клетку, и висцеральным листком, выстилающим легкое.Хотя воздух может попасть в плевральное пространство извне, как это происходит при аспирационных ранениях грудной клетки, в большинстве случаев пневмоторакс возникает, когда разрыв висцеральной плевры позволяет воздуху попасть в плевральное пространство из легкого.
Пневмоторакс классифицируется на два основных типа:
- Травматический пневмоторакс
- Спонтанный пневмоторакс , который в свою очередь подразделяется на:
- Первичный, при отсутствии основного заболевания легких
- вторичные, при которых имеется основное заболевание легких
Боль в груди, обычно острая и внезапная, возникает почти у всех пациентов с пневмотораксом.
Пальпация грудной стенки не усиливает боль, хотя дыхательные усилия могут быть затруднены.
Одышка возникает примерно у двух третей пациентов, когда снижение жизненной емкости и PO2, вероятно, вторичное из-за закрытия дыхательных путей при низких объемах легких, вызывает дефекты вентиляции/перфузии и шунтов.
После эвакуации спонтанного пневмоторакса у некоторых пациентов может сохраняться гипоксемия.
Травматический пневмоторакс
Тупая и проникающая травма грудной клетки
Травматический пневмоторакс может быть вызван тупыми или проникающими травмами грудной клетки.
Наиболее распространенными причинами проникающих ранений являются огнестрельные ранения и ранения острыми предметами.
Во многих случаях проникающая травма грудной клетки может лечиться обычным способом с дренированием грудной клетки.
Явные показания к хирургическому исследованию грудной клетки включают неконтролируемое кровотечение из межреберных или легочных артерий и повреждения сердца или крупных сосудов.
В таких ситуациях пневмоторакс становится вторичным.
Грудная дренажная трубка является многофункциональной и позволяет измерить степень кровотечения, тампонировать кровотечение, подтягивая легкое к пристеночной плевральной поверхности, и способствовать максимальной вентиляции.
При закрытой травме грудной клетки пневмоторакс может быть результатом перелома ребра, который проникает в паренхиму легкого и позволяет воздуху выйти в плевральное пространство.
При этом виде травмы устанавливается дренажная трубка для грудной клетки, в то время как переломы ребер не требуют специфической терапии.
Более распространенной травмой является разрыв альвеолы, при котором прорывается плевральная мембрана.
Двумя особыми травмами, вызывающими пневмоторакс, являются разрыв трахеи и разрыв пищевода.
Разрыв трахеи является следствием тяжелых травм при торможении и часто происходит в сочетании с переломами передней части первого-третьего ребер.
В данном случае целесообразно провести срочную бронхоскопию, поскольку перелом трахеи необходимо устранить хирургическим путем.
При разрыве пищевода в плевральном пространстве образуется гидроаэрозоль.
В плевральной жидкости повышена концентрация слюнной амилазы.
При пневмотораксе, связанном с травмой, устанавливаются грудные трубки большого калибра, чтобы дать возможность выйти крови и сгусткам крови, которые трудно удалить через катетеры малого калибра.
Утечка воздуха из травмированного легкого может быть значительной.
Когда кровотечение является основным компонентом травмы плевры, используются две грудные трубки: задняя грудная трубка для отвода крови, которая скапливается под действием силы тяжести, и передняя, апикальная грудная трубка для отвода воздуха, который при отсутствии патологии плевры движется к верхушке легкого.
Ятрогенный пневмоторакс
Ятрогенный пневмоторакс является наиболее распространенным типом травматического пневмоторакса.
Наиболее распространенными причинами являются перфорация легкого после аспирационной биопсии легкого, торакоцентеза и установки центрального венозного катетера.
Сообщалось также о необычных причинах, таких как размещение трубки для кормления в плевральном пространстве.
Поскольку плевральный разрыв обычно небольшой, при отсутствии заболевания легочной паренхимы такие легочные перфорации обычно рассасываются в течение 24 часов и могут наблюдаться без необходимости установки дренажных трубок при условии проведения серийных рентгенографий.
Неонатальный пневмоторакс
По данным рентгенографических исследований, спонтанный пневмоторакс возникает у 1-2% новорожденных сразу после рождения.
Причиной пневмоторакса, вероятно, является повышенное транспульмональное давление во время рождения в сочетании с преходящей бронхиальной обструкцией, вызванной аспирацией мекония, слизи или крови; градиент транспульмонального давления может достигать 100 см H2O.
Распознать пневмоторакс часто бывает трудно, поскольку дыхательные звуки передаются диффузно через грудную клетку младенца.
Смещение сердечных шумов в направлении, противоположном стороне пневмоторакса, может дать подсказку.
В некоторых центрах используется трансиллюминация грудной клетки высокоинтенсивным светом.
Почти всем новорожденным с пневмотораксом требуется дренажная трубка для грудной клетки.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс определяется как Спонтанный пневмоторакс Любой пневмоторакс, вызванный выходом воздуха в плевральное пространство без очевидной причины.
Первичный спонтанный пневмоторакс
Первичный спонтанный пневмоторакс возникает при отсутствии основного заболевания легких.
В некотором смысле этот термин является ошибочным, поскольку КТ показала наличие небольших субплевральных булл более чем у 80% пациентов.
Первичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает в позднем подростковом возрасте или во втором десятилетии жизни.
Пациенты часто высокие и худые, а легкие и плевральная мембрана могут расти не одинаковыми темпами; результатом этого являются увеличенные воздушные пространства с тонкой плевральной мембраной.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что курение сигарет является фактором риска более чем в 90% случаев первичного спонтанного пневмоторакса.
История курения, как правило, короткая, и рекомендуется отказаться от курения.
Вторичный спонтанный пневмоторакс
Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов с основным заболеванием легких.
В большинстве случаев основным заболеванием легких является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) с некоторым компонентом эмфиземы.
Пневмоторакс может также возникать при астме и муковисцидозе, обычно во время обострения заболевания.
Интерстициальные заболевания легких, при которых объемы легких щадятся, такие как саркоидоз, организованная пневмония, легочный гистиоцитоз клеток Лангерганса и лимфангиолейомиоматоз, имеют более высокую заболеваемость, чем заболевания без обструктивного компонента, такие как идиопатический легочный фиброз.
В зависимости от степени поражения легочной паренхимы пневмоторакс может быть разрушительным.
В совместное исследование Veterans Affairs были включены 185 пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, которые наблюдались в течение 5 лет. Хотя только три пациента умерли от пневмоторакса, смертность составила 43%.
Тяжелое основное заболевание легких стало причиной большинства смертей.
Это наблюдение позволяет предположить, что большинство случаев пневмоторакса возникает у пациентов с тяжелой легочной дисфункцией.
В этой группе пациентов степень одышки непропорциональна размеру пневмоторакса, поскольку резерв легких уже снижен.
В целом, пневмоторакс должен быть эвакуирован и не наблюдается у этой когорты пациентов.
Катамениальный пневмоторакс
Катамениальный пневмоторакс возникает в связи с менструацией, обычно рецидивирует и локализуется в правой половине грудной клетки.
Причина правостороннего преобладания неясна.
У многих пациенток имеется эндометриоз на плевральной поверхности, хотя наблюдать это состояние может быть невозможно из-за гормональной инволюции во время менструации.
После установления диагноза катамениальный пневмоторакс лечить несложно, поскольку у большинства пациентов при подавлении овуляции рецидивы не возникают.
Гипертонический пневмоторакс
Гипертонический пневмоторакс возникает, когда воздух в плевральном пространстве превышает атмосферное давление.
Рентгенографическая картина включает контралатеральное отклонение средостения, опущение диафрагмы и расширение ребер.
Легкое не разрушается полностью, если оно поражено патологическим процессом, таким как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Не у всех пациентов с признаками гипертонического пневмоторакса на рентгенограмме имеются физиологические изменения, обычно ассоциируемые с гипертоническим пневмотораксом.
Однако почти все пневмотораксы, возникающие во время механической вентиляции, увеличиваются, если их не дренировать.
Когда давление в грудной клетке повышается, а отклонение средостения создает перекрут нижней полой вены, венозный возврат к правым отделам сердца уменьшается.
Снижается сердечный выброс, что приводит к гипотонии с тахикардией.
Гипоксемия возникает, когда легкое продолжает сжиматься из-за внутрилегочного шунта, вторичного по отношению к коллапсу легкого.
Лечение гипертонического пневмоторакса заключается в экстренной декомпрессии грудной клетки.
Эта процедура обычно выполняется с помощью внутривенного катетера калибра 18G (например, Jelco), введенного чуть выше второго ребра в переднюю грудную стенку на уровне средней ключичной линии.
При установке катетера через него должна выходить струя воздуха, и этот признак подтверждает диагноз.
Восстановление артериального давления должно происходить быстро, хотя разрешение гипоксемии зависит от полного расширения легких и может быть отсрочено.
Мягкий внутривенный катетер может быть оставлен на месте, пока вставляется более традиционная дренажная трубка.
В серии случаев из 74 пациентов с пневмотораксом клинический диагноз был поставлен 45 пациентам; связанная с этим смертность составила 7%.
В остальных случаях диагноз был отсрочен из-за позднего появления клинических признаков, от 30 минут до 8 часов, при этом смертность составила 31%.
Эти данные свидетельствуют о важности ранней диагностики; в этой связи стоит помнить, что сигналы тревоги аппарата искусственной вентиляции легких являются ранним признаком изменений (например, высокое давление, снижение комплайенса).
Повторный расширительный отек легких
Отек легких при повторном расширении возникает в легком, которое было расширено слишком быстро от малого объема легкого, особенно если пневмоторакс сохранялся в течение длительного времени, или когда транспульмональный градиент давления высок, что может произойти при наличии эндобронхиальной обструкции из-за неоплазии, слизи или крови.
В течение многих лет считалось, что альвеолярный отек возникает из-за отрицательного эндоальвеолярного давления, которое вытягивает жидкость из сосудистой системы.
Однако легочная жидкость имеет высокое содержание белка, что говорит о том, что кровеносные сосуды также повреждены.
Одним из предполагаемых механизмов повреждения сосудов является феномен реперфузионного повреждения, вызванного реактивными видами кислорода.
Подтверждением этой гипотезы служат экспериментальные исследования, показывающие, что введение антиоксидантов перед повторным расширением уменьшает объем повторного отека легких.
Независимо от причины, повторное расширение легких в неэкстренных ситуациях должно проходить медленно, а транспульмональное давление не должно быть чрезмерным.
В большинстве случаев врачи, устанавливающие грудную трубку при большом пневмотораксе, сначала подключают ее к водяному клапану без отсоса.
Если на следующей рентгенограмме грудной клетки легкое не полностью расширено, вставляется грудная трубка для отсасывания.
Отек легких в результате повторного расширения также возникает после дренирования плевральных выпотов.
Как правило, торакоцентез должен быть ограничен 1000 ми, если только плевральное давление не контролируется, не допуская снижения давления ниже -20 см H2O.
Диагностика пневмоторакса
Диагноз пневмоторакса ставится с помощью рентгенографии грудной клетки.
Для диагностики требуется высококачественный рентгенографический снимок для визуализации висцеральной плевральной линии.
В отделении интенсивной терапии в 30% случаев пневмоторакса ретроспективно может быть пропущен рентгенографический диагноз.
Препятствия для диагностики включают некачественную рентгенограмму, лежачее положение пациента, сопутствующее наличие средостенного воздуха, а также субпульмональное или средостенное расположение пневмоторакса.
Диагноз улучшается, если дополнительные рентгенограммы выполняются в ортостатическом или боковом положении.
Размер пневмоторакса трудно оценить на рентгенограмме грудной клетки, поскольку это двухмерное изображение трехмерной структуры, такой как грудная клетка.
При необходимости размер может быть подтвержден с помощью компьютерной томографии.
Терапия пневмоторакса
Кислород
Кислород (O2) следует вводить всем пациентам с пневмотораксом.
Большую часть воздуха в пневмотораксе составляет азот, поскольку O2легко поглощается.
Если утечка воздуха происходит постоянно, в плевральное пространство будет выходить дополнительный O2, а не азот.
После прекращения потери воздуха введение препарата снижает парциальное давление азота в крови и тканях вокруг плеврального пространства.
Разрешение пневмоторакса обычно составляет 1,25% воздуха в день.
O2ускоряет восстановление за счет увеличения градиента азота из плеврального пространства в плевральные ткани.
Наблюдение
Последние консенсус-конференции по этой теме рекомендовали наблюдение за пациентами в стабильном состоянии с первичным спонтанным пневмотораксом и некоторыми пациентами с небольшим вторичным спонтанным пневмотораксом перед назначением лечения для предотвращения рецидива.
Небольшие ятрогенные пневмотораксы также следует лечить под наблюдением.
Первичный спонтанный пневмоторакс часто наблюдается в течение 4 часов в отделении неотложной помощи перед выпиской для продолжения домашнего ухода, если на рентгенограмме грудной клетки не обнаружено увеличения пневмоторакса.
Выписываемым пациентам должен быть гарантирован быстрый доступ к учреждениям неотложной помощи.
Пациенты с вторичным спонтанным пневмотораксом должны быть госпитализированы.
Во время наблюдения важно регистрировать частоту дыхания и любые признаки ухудшения дыхательной функции.
Снижение насыщения кислородом может быть ранним признаком увеличения пневмоторакса.
Любое ухудшение указывает на необходимость опорожнения пневмоторакса.
Простое всасывание
Простой отсос может быть использован в отделении неотложной помощи при первоначальном выявлении пневмоторакса.
В плевральное пространство вводится небольшой катетер, и воздух последовательно удаляется с помощью трехходового клапана до тех пор, пока воздух не перестанет удаляться.
Если аспирировано более 4 л воздуха и нет сопротивления дальнейшей аспирации, следует установить дренажную трубку для грудного дренажа при постоянной утечке воздуха в плевру.
Целью аспирации является повторное расширение легкого.
У многих пациентов пневмоторакс с утечкой воздуха заживает позже, между моментом возникновения заболевания и моментом обращения пациента в отделение неотложной помощи для лечения.
Пациенты с первичным спонтанным пневмотораксом, которым проводится простая аспирация для повторного расширения легкого и у которых через 4 часа после аспирации рентгенограмма грудной клетки остается стабильной, могут отправляться домой без госпитализации.
Аспирация может уменьшить количество пациентов, госпитализируемых в больницу, без увеличения риска осложнений.
Трубки для дренажа грудной клетки
Торакостомические трубки (или дренажные трубки для грудной клетки) выпускаются в различных калибрах, от 7F до 40F, и могут быть соединены с различными однонаправленными устройствами (например, клапанами Геймлиха), которые предотвращают попадание воздуха из внешней среды в плевральное пространство.
Независимо от размера грудной трубки и наличия клапана Геймлиха или водяного клапана, эффективность введения грудного дренажа для разрешения пневмоторакса зависит в большей степени от заживления поверхности легкого, чем от используемого устройства.
Катетер малого калибра. Простым устройством является катетер малого калибра 7F с односторонним клапанным устройством (клапан Геймлиха), который предотвращает повторное попадание воздуха в грудную клетку.
Катетеры малого калибра можно вводить через небольшой разрез кожи, хотя для их трансторакального введения требуется троакар, а троакар может травмировать легкое.
Все грудные трубки, используемые для дренирования пневмоторакса, должны быть направлены к верхушке легкого.
Катетеры малого калибра могут вводиться переднезадним способом во втором межреберном промежутке на уровне средней ключичной линии или латерально в грудную клетку от пятого до седьмого межреберного промежутка.
Трудно определить, протекает ли клапан Геймлиха, если он не помещен в герметичную систему.
Эту процедуру можно выполнить в отделении неотложной помощи, поместив клапан Геймлиха в чашку с водой или поместив его в линию с камерой водяного клапана, чтобы посмотреть, продолжается ли утечка воздуха после расширения легких.
Существуют также некоторые автоматические устройства, которые показывают текущие утечки воздуха.
Грудная трубка большого калибра. Грудные трубки большого калибра обычно подключаются к коммерческому эквиваленту системы из трех бутылок для сбора плевральной жидкости, определения утечки воздуха и измерения внутриплеврального давления.
Установка катетеров большого калибра выполняется под местной анестезией и тупым рассечением мягких тканей до париетальной плевры.
Диссекция должна быть достаточно широкой для введения пальца в плевральное пространство, чтобы убедиться в отсутствии спаек, удерживающих легкое вблизи места введения, и обеспечить свободный ввод трубки в плевральное пространство, где она может быть направлена в нужное положение.
Грудные трубки фиксируются с помощью швов.
Расстояние введения должно регистрироваться и проверяться в последующие дни, чтобы убедиться, что грудная трубка не мигрирует наружу.
Если наиболее проксимальное отверстие трубки выходит из кожи, воздух будет попадать в трубку и проявляться как постоянная утечка из легкого.
Другая проблема видимой утечки из грудной дренажной трубки может возникнуть, когда разрез для введения достаточно велик, чтобы воздух мог попасть в плевральное пространство; это обычно сопровождается наличием сосущих звуков в месте введения, которые можно перекрыть с помощью парафиновой марли.
Обычно проводится рентгенография грудной клетки.
Однако подтверждение правильного позиционирования часто затруднено, если не получена также боковая проекция.
Кроме того, многие дренажные трубки грудной клетки оказываются в большой расщелине, где их функция может быть неоптимальной.
Удаление трубки из грудной клетки является весьма вариабельной практикой.
Удаление грудного дренажа, как только визуально прекращается утечка воздуха, связано с 25% частотой рецидива пневмоторакса.
Частота рецидивов близка к нулю при удалении дренажных трубок из грудной клетки после того, как в течение 48 часов не наблюдалось утечки воздуха из камеры водяного клапана (28,29).
Распространенная практика зажима дренажной трубки в грудной клетке с проведением рентгенографии грудной клетки до и после 4-часового периода наблюдения может сопровождаться рецидивом пневмоторакса.
Если во время зажатия грудной трубки развиваются симптомы, зажим следует немедленно снять и оценить утечку воздуха.
Бронхоплевральная фистула
Утечка воздуха из легкого через дренажную трубку грудной клетки может сильно отличаться по объему.
Если в повреждение легкого вовлекается бронх крупного калибра, утечка воздуха становится объемной и называется бронхоплевральной фмстулой (FBP).
Многие пациенты с ФБП подвергаются механической вентиляции, а положительное давление в дыхательных путях способствует сохранению утечки воздуха в плевре.
Поскольку при ФБП может происходить утечка большого количества воздуха, можно использовать несколько дренажных трубок, чтобы приблизить легкое к грудной стенке.
Этот маневр создает тампонаду в месте утечки воздуха и позволяет заживлению плевры.
Лечение FBP включает тщательный мониторинг приливного объема, давления в дыхательных путях и положительного давления в конце выдоха (PEEP); необходимо избегать самостоятельного закрытия бронхоскопа или торакоскопической операции.
Кроме того, эндобронхиальные клапаны, установленные с помощью гибкого бронхоскопа, показали высокие показатели успеха у пациентов, которые не являются кандидатами на операцию.
Плевродез
Пациенты, у которых уже был пневмоторакс, более склонны к возникновению второго пневмоторакса, чем население в целом.
Частота рецидивов составляет более 30% у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и около 40% у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом.
Такие высокие показатели рецидивов указывают на необходимость профилактики рецидивов пневмоторакса, в частности, у пациентов, у которых пневмоторакс может представлять угрозу для жизни.
Профилактика рецидивов включает создание спаек между париетальной и висцеральной плеврой в пораженной области, этот метод называется плевродез .
Неинвазивные подходы к плевродезу включают химическое склерозирование плеврального пространства через грудную дренажную трубку после прекращения утечки воздуха в плевру.
Два наиболее распространенных препарата, используемых в настоящее время в Соединенных Штатах, включают доксициклин 500 мг или 5 г талька, смешанного в 50-миллилитровом шприце со стерильным физиологическим раствором.
Препарат вводится через грудную дренажную трубку в плевральное пространство.
Затем грудная трубка зажимается на 2 часа, после чего разрешается дренаж.
Более инвазивные методы включают торакоскопию с плевральным пудражем (инсуффляция талька на плевральную поверхность под прямой визуализацией), абразию плевры через торакоскоп и торакотомию с плеврэктомией (удаление плевральной поверхности для обеспечения спайки с легким).
Более современные рекомендации включают плевродез после первого вторичного спонтанного пневмоторакса с торакоскопической резекцией булл с использованием механического шва и пудража с тальком.
Поскольку заболевания, приводящие к пневмотораксу, часто затрагивают оба легких, у пациентов могут наблюдаться последовательные события в противоположных легких.
В этой ситуации может быть выполнена срединная стернотомия с двусторонней абластикой или плеврэктомия, особенно у пациентов с высоким риском развития пневмоторакса, таких как водолазы и авиаторы.
