Введение
Образовавшееся легкое покрыто тонким слоем соединительной ткани, называемой плеврой, которая сама разделена на два листа
- пристеночная плевра, прикрепленная к грудной стенке
- висцеральная плевра, прикрепленная к легкому
Между двумя листками находится «виртуальное» пространство, называемое плевральной полостью, которое представляет собой очень маленькое пространство с небольшим количеством жидкости, позволяющее двум плевральным листкам скользить друг по другу во время вдыхательных и выдыхательных движений легкого.
Увеличенное плевральное пространство в иллюстративных целях (По материалам Cancer Research UK — Оригинальное сообщение CRUK, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=34334105)
В нормальных условиях внутриплевральное давление ниже атмосферного и поэтому отрицательное. Это связано с силой эластичного втягивания легкого внутрь, которая противостоит тенденции к расширению грудной стенки во время дыхательного акта.
Пневмоторакс (в медицине его часто называют PNX) — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости , в результате чего легкое отделяется от грудной стенки и разрушается (полностью или частично).
При образовании пневмоторакса воздух извне, из самого легкого или из соседних тканей средостения, попадает в плевральную полость, вызывая потерю отрицательного давления с последующим разделением двух плевральных листков. Легкое теряет сцепление с внутренними стенками грудной клетки и разрушается, значительно уменьшая свой объем, что влияет на его функцию и, в зависимости от степени тяжести, также вызывает серьезные проблемы с дыханием и кровообращением.
В зависимости от основной причины пневмоторакс можно разделить на:
- Спонтанное (или идиопатическое, т.е. без распознаваемой причины)
- Травматический (от открытой или закрытой травмы грудной клетки, переломов ребер, …)
- Ятрогенные (в результате инвазивных медицинских процедур в легких или плевре)
- Катамениальные (т.е. соответствующие менструальному циклу)
- Гипертония (очень тяжелая форма, включающая «клапанный» механизм, который заставляет внутреннее давление в грудной клетке повышаться с каждым вдохом)
Клиническая картина пневмоторакса весьма вариабельна, проявляется без явных симптомов или с состоянием, характеризующимся различной степенью боли в груди, диспноэ (затрудненное дыхание с ощущением воздушного голода), до развития более тяжелой формы с периферическим цианозом и нарушениями кровообращения и дыхания.
Диагноз в основном основывается на клинических и анамнестических данных, подтверждается рентгенографией грудной клетки или, в тяжелых случаях, компьютерной томографией грудной клетки.
Лечение пневмоторакса варьируется в зависимости от основной причины и тяжести симптомов. При легких формах достаточно обеспечить покой пациента и тщательное клиническое наблюдение, тогда как более тяжелые формы требуют более инвазивных маневров, начиная от установки плеврального дренажа и заканчивая хирургическим лечением (особенно в случаях частых рецидивов или очень больших пневмотораксов).
Прогноз зависит от типа пневмоторакса.
- Обычно при легких формах прогноз благоприятный, и у пациента происходит полное восстановление дыхательной функции.
- При более тяжелых формах может наступить полное или частичное выздоровление, но с высоким риском рецидива.
- Наконец, гипертонический пневмоторакс, если его не лечить адекватно и своевременно, может также привести к смерти пациента из-за кардио-респираторных осложнений, которые возникают даже за короткий промежуток времени.
Причины
Пневмоторакс — это довольно распространенная патология, которая обычно затрагивает только одно легкое и может возникать:
- спонтанно (без реальной причины или вследствие спонтанного разрыва пузырьков воздуха (эмфизематозных), присутствующих в паренхиме легкого, обычно на верхушке легкого);
- травматическим путем (вторично после закрытой или открытой травмы грудной клетки, часто с сопутствующими переломами ребер)
Среди наиболее важных факторов, которые могут повысить риск развития данной патологии, можно назвать следующие:
- Курение сигарет
- Бронхиальная астма
- Хроническая обструктивная болезнь легких (или ХОБЛ)
- Муковисцидоз
- Рак легких
- Легочный фиброз
- Инфекции легких
- Саркоидоз
- Туберкулез
- Коклюш и другие серьезные респираторные инфекции, как вирусные, так и бактериальные
В зависимости от причины возникновения, пневмоторакс можно разделить на различные формы:
- Первичный спонтанный пневмоторакс : форма, которая обычно возникает у молодых пациентов, как правило, мужчин в возрасте от 20 до 30 лет, которая возникает спонтанно, обычно в состоянии покоя, без какого-либо основного заболевания легких. Иногда она может быть вызвана наличием воздушных пузырьков в паренхиме легких, которые имеют тенденцию спонтанно разрываться и пропускать воздух в плевральную полость (такие пузырьки называются эмфизематозными).
- Вторичный спонтанный пневмоторакс : Типичная форма у пациентов, имеющих один или несколько факторов риска и/или легочную патологию, снижающую эластичность легкого во время дыхания. Он представляет собой состояние, которое, как правило, более тяжелое, чем первичная форма.
- Пневмоторакс Травматический : в основном вызывается серьезными травмами, такими как ранения, проникающие в грудную стенку (от белого оружия или огнестрельного оружия) или переломы ребер (культя ребра может прогибаться и разрывать лежащую под ней плевру). Часто он может проявляться как гемо-пневмоторакс — состояние, характеризующееся наличием крови и воздуха в плевральной полости.
- Пневмоторакс ятрогенный : обычно вызывается инвазивными медицинскими процедурами, такими как торакоцентез, установка центрального венозного катетера, аспирация легочной иглы, …
- Пневмоторакс Гипертония : Особо тяжелая форма, которая может привести к дыхательной недостаточности или гемодинамической нестабильности.
Гипертензивный пневмоторакс обычно вызывается травматическим механизмом, который приводит к образованию костального лоскута (или костальной волюты, или западающей грудной клетки), который во время дыхательных движений приводит внешнюю среду в контакт с внутренней средой, позволяя воздуху войти в плевральную полость, но не выйти (механизм «клапана»). Воздух продолжает накапливаться во время каждого дыхательного акта, что приводит к повышению внутреннего давления грудной стенки с важными последствиями для дыхательной способности пациента и насосной активности сердца.
- Пневмоторакс Катамениальный : Довольно редкая форма, возникающая у женщин в связи с менструальным циклом. Она вызывается внутригрудным эндометриозом — состоянием, характеризующимся наличием эндометриальной ткани (клеток внутренней стенки матки) на уровне внутренней грудной стенки, которая кровоточит во время менструального цикла.
Симптомы
Клиническая картина пневмоторакса проявляется симптомами различной степени тяжести; в то время как очень легкие формы могут оставаться бессимптомными (т.е. без каких-либо симптомов), более тяжелые формы проявляются такими симптомами, как
- Одышка : ощущение затрудненного дыхания, как будто человек испытывает чувство «воздушного голода», которое может возникать внезапно или постепенно в зависимости от тяжести патологии.
- Боль в груди : может возникать внезапно или постепенно и иметь различные характеристики (колющая, жгучая, стягивающая, …)
- Усталость : из-за затрудненного дыхания и снижения количества вдыхаемого кислорода.
- Цианоз : синеватое обесцвечивание конечностей тела (особенно пальцев рук и ног, лица и шеи), возникающее в тяжелых случаях из-за снижения содержания кислорода в крови.
- Кардиопальмо : ощущение усиленного или ненормального сердцебиения, особенно при гипертоническом пневмотораксе, из-за трудностей с поддержанием нормальной насосной активности сердца.
Диагноз
Диагноз пневмоторакса обычно ставится на основании клинической картины в сочетании с рентгенологическими исследованиями.
Предварительная оценка начинается с подробного анамнеза, который является своего рода интервью между врачом и пациентом, во время которого вся история болезни пациента, как недавняя, так и прошлая, восстанавливается с помощью нескольких конкретных вопросов.
Врач собирает информацию о симптомах пациента, исследуя характеристики боли в груди, время начала, быстроту появления симптомов, степень одышки и усталости. Также оценивается наличие недавней травмы, предыдущего или основного легочного заболевания на момент возникновения пневмоторакса или проведение инвазивных медицинских процедур в грудной клетке.
Следующим шагом является тщательное объективное обследование грудной клетки пациента. Это начинается с этапа осмотра, наблюдения за пациентом и изучения его движений на вдохе и выдохе, уделяя особое внимание оценке наличия асимметрии между двумя половинами грудной клетки (указывающей на то, что одно из двух легких свернулось и поэтому не может нормально расширяться) или наличия внешне видимых повреждений (гематомы, открытые раны, разрывы).
Далее следует пальпация: врач кладет руку на грудь пациента, изучая все квадранты и оценивая «тактильный голосовой тремор» или ВТЭ. Врач просит пациента произнести слово «тридцать три» и через прикосновение воспринимает звуковую вибрацию, которая исходит от голосовых связок и передается по всей дыхательной системе. В состоянии пневмоторакса тактильное голосовое дрожание снижается из-за наличия воздуха между легким и грудной стенкой.
Во время перкуссии, однако, может наблюдаться состояние гиперфонеза, т.е. увеличение резонанса грудной стенки из-за скопления воздуха.
Аускультация грудной клетки с помощью стетофонендоскопа может показать уменьшение или полное исчезновение дыхательных шумов (везикулярный шум) только на пораженной стороне.
После сбора всех клинических и анамнестических данных пациента подозрение на пневмоторакс подтверждается проведением рентгенографии грудной клетки. Скопление воздуха в грудной полости приводит к тому, что патологическое легкое приобретает более темный цвет, чем здоровая сторона (поскольку воздух рентгеноконтрастен и поэтому не виден на рентгеновском снимке), а также позволяет оценить косвенные признаки самой патологии:
- Асимметрия груди
- Опускание диафрагмы на стороне пневмоторакса
- Ослабление средостения в сторону здоровой стороны из-за повышенного внутреннего давления на патологической стороне
В более сложных случаях или в случаях, когда основную причину патологии нелегко найти, может быть проведена компьютерная томография грудной клетки, которая позволяет более точно и детально оценить все тораколюмбальные структуры.
Дифференциальная диагностика
Пневмоторакс входит в дифференциальную диагностику с другими патологиями, как легочными, так и нелегочными, симптомы и клинические признаки которых могут имитировать клиническую картину, например:
- Острое расслоение аорты
- Перикардит
- Разрыв пищевода
- Инфаркт миокарда
- Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
- Перелом ребра
- Тромбоэмболия легочной артерии
- Плевральный выпот
Лечение пневмоторакса принципиально зависит от тяжести патологии.
Спонтанные, легкие формы пневмоторакса , которые характерны для молодых людей и не вызывают проблем с дыханием или значительных симптомов, можно лечить консервативно без реального лечения. Достаточно обеспечить пациенту абсолютный покой и наблюдение с тщательным контролем и регулярными рентгенографическими обследованиями до спонтанного разрешения клинической картины.
Для более тяжелых форм пневмоторакса, спонтанного или травматического, могут использоваться различные виды лечения:
- Плевральный дренаж: дренажная трубка устанавливается на уровне грудной стенки (во втором межреберном промежутке), что позволяет отсасывать воздух из плевральной полости и способствует повторному расширению легкого с возвращением к нормальному дыханию.
- Плевродез: если лечение с помощью дренажной трубки не помогает, может быть проведен физический или химический плевродез, т.е. на уровне двух плевральных листков целенаправленно создаются зоны раздражения, чтобы стимулировать воспалительный и рубцовый процесс, позволяющий им оставаться прикрепленными друг к другу, что снижает риск нового коллапса легкого и, следовательно, рецидива пневмоторакса.
- Декомпрессия иглой: При гипертоническом пневмотораксе декомпрессия грудной полости с помощью иглы с канюлей, введенной на уровне второго межреберного промежутка, должна проводиться в неотложных условиях. Это позволяет воздуху выйти из плевральной полости, снижает внутреннее давление и способствует повторному расширению легких.
- Операция плеврэктомии или буллэктомии: если все другие методы лечения оказались безуспешными или в случае рецидива, применяется операция плеврэктомии (удаление части париетального плеврального листка для содействия заживлению и сцеплению с висцеральным листком) или операция буллэктомии (удаление части легкого, содержащей воздушные пузырьки, при риске разрыва). Обе процедуры могут быть выполнены с помощью VATS (видеоассистированной торакоскопической хирургии), которая обеспечивает прямую визуализацию грудной полости и менее инвазивную операцию, чем обычная торакотомия.
Профилактика
Реальной профилактики пневмоторакса не существует, но можно попытаться снизить частоту его возникновения путем устранения факторов риска, в первую очередь курения сигарет.
Рецидивы заболевания также можно уменьшить с помощью различных мер:
- Воздержание от курения
- Контроль и раннее лечение легочных инфекций
- Аккуратное выполнение инвазивных диагностических и терапевтических медицинских маневров (центральный венозный катетер, аспирация легочной иглы)
- Плевродез или буллэктомия
Д-р Димонте Руджеро, доктор медицины, хирург
