Определение гемоторакса
Гемоторакс является отличительной чертой (хотя и не исключительной) перфорационной травмы грудной клетки и определяется как любое вытекание крови в плевральную полость. Гемоторакс является неотложной медицинской ситуацией во всех отношениях: учитывая, что клиническая картина часто характеризуется шоковым состоянием, очевидно, что гемоторакс представляет собой высокий риск для выживания пострадавшего.
В идеале плевральная полость может содержать до 2500-3000 мл жидкости, поэтому понятно, что гемоторакс может быть значительным источником кровопотери. Если кровь скапливается в плевральной полости, объем циркулирующей крови уменьшается: такое «смещение» крови считается гораздо более серьезным, чем возможный коллапс легкого, вызванный гемотораксом. Приведенное ниже видео, хотя и на английском языке, дает хорошее представление о том, как формируется гемоторакс после сложного перелома ребер, и каковы его последствия для механики дыхания.
Причины и факторы риска
Вопреки распространенному мнению, не все формы гемоторакса являются проявлением перфоративной травмы. Поэтому выделяют два типа гемоторакса:
Травматический гемоторакс
Нетравматический гемоторакс
+ поражения паренхимы легкого
Гемоторакс: симптомы
Симптоматическая картина, вызванная гемотораксом, отличается более или менее значительно в зависимости от провоцирующего фактора. Нетравматический гемоторакс всегда сопровождается болью в груди, затрудненным дыханием, тахикардией и бледностью (последние три признака характерны для анемического состояния). Травматический вариант характеризуется гораздо более сложной картиной, в которой сосуществуют признаки и симптомы различной природы. Как правило, наиболее часто повторяющимися симптомами являются:
- изменение значений артериального давления
- измененное настроение/раздражительность
- беспокойство
- цианоз
- коллапс легкого
- отклонение трахеи на уровне здорового гемиторакса (середина грудной клетки)
- Одышка
- подкожная эмфизема
- сильная боль в груди
- одышка
- холодная, липкая кожа
- уменьшение дыхательного шума в пораженном гемитораксе
Диагноз
Гемоторакс подозревается при наличии плеврального выпота с красноватыми прожилками. Если жидкость плеврального выпота кажется кровянистой, необходимо провести измерение гематокрита плевральной жидкости. Подозрение на гемоторакс подтверждается, когда гематокрит периферической крови составляет >50%. В таких обстоятельствах требуется немедленное дренирование грудной клетки.
Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и исследовательский торакоцентез являются другими возможными диагностическими стратегиями, используемыми для подтверждения или неподтверждения гемоторакса. По показаниям анализов можно определить степень и характер выпота.
Видимый гемоторакс при рентгенологическом исследовании является основанием для установки дренажа.
Основными целями терапии гемоторакса являются остановка кровотечения и восстановление кровотока. Предотвращение рецидивов и осложнений, а также быстрое повторное расширение легкого — другие основополагающие принципы, которые должны быть достигнуты как можно скорее.
В случае массивного гемоторакса следует рассмотреть возможность гемотрансфузии: в таких обстоятельствах рекомендуется постоянное наблюдение за пациентом. При гемотораксе с объемом кровотечения 1500 мл и более возможно проведение экстренной торакотомии: такая практика позволяет освободить плевральную полость, остановить кровотечение и дать возможность легким вновь расправиться. Очевидно, что экстренная операция при гемотораксе должна проводиться с целью предотвращения возможных осложнений, таких как эмпиема и фиброторакс.
