Астма: революция новых рекомендаций GINA
Мария Рита Монтебелли
На Европейском конгрессе по респираторной медицине (ERS), прошедшем недавно в Мадриде, были представлены новые руководящие принципы Глобальной инициативы по астме (GINA). Существует множество инноваций, начиная, пожалуй, с самой поразительной, хотя ожидаемой и должной, которая знаменует собой разрыв с многолетней и многолетней клинической практикой.
Рекомендация, о которой идет речь, — это предложение прекратить использование бронходилататоров короткого действия (так называемых БАБ), терапии по мере необходимости, которая была первой линией лечения этого состояния в течение последних 50 лет. Новые рекомендации настоятельно не рекомендуют использовать эти препараты в качестве единственного средства для немедленного облегчения симптомов астмы, и вместо этого рекомендуют всем взрослым и подросткам получать лечение ингаляционными кортикостероидами (ICS) для снижения риска обострений астмы и контроля симптомов.
Пациент всегда находится в центре процесса принятия решений; терапия, которую необходимо принять, должна обсуждаться с врачом, а решение должно быть доведено до сведения пациента. Таким образом, можно выделить две широкие стратегии: «предпочтительный контролер» т.е. пациент, который более склонен к ежедневной поддерживающей терапии, что позволяет контролировать симптомы и избегать рецидивов. Другой — это «предпочитающий облегчение» т.е. пациент, который предпочитает использовать терапию по требованию.
Поэтому предлагается 5 последовательных «шагов» терапии, посвященных предпочтительному регулятору или предпочтительному облегчающему средству . На всех этапах основным направлением лечения становится ассоциация ICS-LABA (например, бедезонид-формотерол), к которой постепенно присоединяются другие ингаляционные или пероральные препараты (тиотропиум, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, пероральные кортикостероиды — которые не являются предпочтительным вариантом ввиду риска серьезных побочных эффектов — анти-интерлейкины, анти-IgE), в зависимости от тяжести картины.
Революция, вызванная этими рекомендациями в отношении короткодействующих бета-агонистов, мотивирована тем, — говорят эксперты — что САБА могут не только спасать жизнь, но и убивать. До сих пор пациентам с астмой рекомендовалось принимать низкую суточную дозу ИКС, которая очень эффективно контролирует симптомы, на треть сокращает количество госпитализаций и вдвое снижает смертность. Однако приверженность к этому виду лечения очень низкая, и пациенты обычно предпочитают использовать по требованию , а не ежедневную поддерживающую терапию. По мнению экспертов, это большая ошибка, поскольку это подвергает их серьезному риску.
Настало время для радикальных перемен, но с 2014 года GINA призывает к осторожности в использовании САБА, предлагая использовать их только для пациентов с астмой, у которых симптомы возникают не чаще двух раз в месяц и нет факторов риска обострений.
Затем в 2018 году в журнале NEJM были опубликованы два исследования, в которых подчеркивалась превосходная эффективность комбинации будесонид (кортикостероид) — формотерол как в поддерживающей терапии (по сравнению с САБА), так и по мере необходимости (по сравнению с поддерживающей терапией только будесонидом).
Сегодня руководство GINA настоятельно рекомендует отказаться от лечения по необходимости бета-агонистами короткого действия, которые, если их вообще нужно принимать, по крайней мере, всегда должны сочетаться с ИКС. Но есть и те, кто призывает вывести их с рынка и заменить комбинацией бета-агониста (длительного действия) и ИКС в одном ингаляторе, чтобы избежать приема пациентами любой формы бета-агониста без сопутствующего стероида.
Мария Рита Монтебелли
