- Google+
- Youtube
Опубликовано 09.02.18 пользователем Alessandro Valentino Обновлено 20.02.20
Внутрибольничный
При ведении пациентов с острыми респираторными проблемами поддержка диагностической визуализации имеет фундаментальное значение для объективной, электрокардиографической и лабораторной оценки, которая в чрезвычайных ситуациях обычно представлена рентгенографией грудной клетки (Rx) и ультрасонографией — грудной клетки, но не только — поскольку часто необходимо распространить ее на другие области тела (Pocus, point of care ultrasonography).
Диагностическая визуализация: рентгенография грудной клетки в неотложной помощи
Рентгенограмма грудной клетки с левым плевральным выпотом
Исторически сложилось так, что основным инструментальным исследованием при подозрении на легочную проблему всегда была рентгенограмма в двух проекциях — передне-задней (A-P) и боковой (L-L).
За последние 15 лет проведение прикроватного ультразвукового исследования ( ) становится все более важным для врачей скорой помощи, чтобы получить быстрые и целенаправленные ответы на точные клинические вопросы, оно быстрее и чувствительнее, чем рентгенография.
Существенным для обоих методов является наличие точной фазы предтестовой диагностики, без которой точность Rx и Pocus резко снизится.
Конспекты рентгенологической анатомии
Несколько структур грудной клетки могут быть изучены с помощью рентгенографического исследования:
- дыхательные пути, представленные трахеей, кариной и главными бронхами, которые выглядят рентгеноконтрастными;
- легкие, с главными бронхами, сосудами и лимфатическими узлами, последние видны при патологии;
- средостение, с сердцем, крупными сосудами и пищеводом.
Легочная паренхима, плевральные пространства, непрямой обзор гемидиафрагмы и сердца дополняют информацию, получаемую при рентгенографии грудной клетки.
Рентгенологическая идентификация поражений грудной клетки
Систематический подход к чтению рентгеновских снимков грудной клетки необходим для медицинских работников, не являющихся специалистами в области радиологии, чтобы определить все возможные поражения на основе анатомических данных:
- Трахея и бронхи
- Плевральные пространства и паренхима легких
- Медиастинум
- Диафрагма
- Грудная клетка (ключицы, лопатки, ребра и грудина)
- Мягкие ткани
- Ранее установленные трубки и сосудистые линии, если таковые имеются
Как всегда в чрезвычайных ситуациях, чтобы не упустить важные аспекты оценки состояния пациента, можно обратиться к акрониму ABCDE .
Возможные диагнозы, необходимые персоналу скорой помощи: пневмоторакс (Pnx), плевральный выпот , увеличение средостения, возможный косвенный признак повреждения сосудов и/или перикардиального выпота, уплотнения легочной ткани, признак воспалительных очагов или участков кровоподтека, если они изолированные, или паренхимальной имбибиции, как при отеке легких , если они диффузные.
Кроме того, можно искать косвенные признаки повреждения диафрагмы, почти всегда в левой гемидиафрагме, переломы костных элементов и подкожную эмфизему.
Мы всегда должны помнить, что объективная оценка состояния пациента и исследование рентгенограмм должны идти рука об руку, в том смысле, что клиника должна направлять нас при чтении снимков ; с другой стороны, результаты рентгенографии должны привести к дальнейшему углубленному изучению объективной оценки, если они противоречат клиническим данным.
Трахея и бронхи
Осмотр дыхательных путей может выявить наличие трахеальной трубки и ее правильное размещение.
Через Rx мы не сможем понять, находится ли трубка в дыхательных путях или в пищеводе, но если в дыхательных путях, если правильно расположена у карины или слишком глубоко в одном бронхе, то практически всегда правильно.
Кроме того, мы можем иметь косвенные признаки возможного повреждения дыхательных путей, такие как наличие интерстициального и плеврального пространства, например, Pnx, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, подкожная эмфизема (особенно Pnx, который не разрешается при правильной установке грудной дренажной трубки, должен предполагать наличие большого прорыва на трахео-бронхиальном уровне).
Плевральные пространства и паренхима легких
Первым шагом является оценка наличия плеврального выпота, который можно наблюдать как помутнение, если оно небольшого размера, только косто-френических синусов и Pnx, который можно определить как область гипердиафрагмы без признаков бронхиальных и сосудистых структур.
Области паренхимального уплотнения (воспалительные очаги, ушибы) выглядят как гиподиафанозные, неровные участки, вызванные замещением альвеолярного пространства кровью, транссудатом или клетками.
Остроконечное утолщение без бронхограммы дыхательных путей обычно является проявлением области ателектаза, т.е. коллапса паренхимы, вторичного по отношению к обструкции бронхов.
Медиастинум
Прежде всего, следует отметить наличие крови или воздуха в средостении, которые могли бы смещать его структуры или проявляться в виде рентгеноконтрастных линий.
Повреждение крупных сосудов, особенно аорты, сначала проявляется на рентгенограммах увеличением средостения; однако только менее чем у 3% пациентов с рентгенологическими признаками увеличения средостения разрыв аорты подтверждается ангиографией.
В дополнение к этой находке, другими Rx признаками, указывающими на разрыв аорты являются:
- переломы первых ребер, ключицы или лопатки, указывающие на высокое поглощение энергии при травматическом событии;
- отклонение трахеи вправо;
- слабо выраженный аортальный профиль;
- смещение бронхов, с опущением левого и поднятием правого
- появление плевральной пробки;
- если присутствует назогастральный зонд может быть заметно смещение пищевода вправо
Увеличение сердечной тени может быть признаком перикардиального выпота, особенно если оно прогрессирует при серийных рентгенографических исследованиях грудной клетки.
Диафрагма
В основном, при оценке диафрагмы можно выделить ее поднятие (до IV межреберного промежутка при форсированном выдохе) или, через косвенные признаки, ее разрыв, как уже упоминалось, почти всегда слева, правая гемидиафрагма защищена наличием печени .
Rx Признаками, указывающими на повреждение диафрагмы, могут быть:
- повышение или исчезновение профиля гемидиафрагмы
- наддиафрагмальное помутнение грудной клетки, вторичное по отношению к грыже брюшной полости и органов брюшной полости через диафрагмальное отверстие
- наличие назогастрального зонда в грудной клетке (патогномоничный признак)
Клетка для груди
Следует искать переломы ключицы, ребер, лопаток, грудины; возможное наличие костных поражений должно вызывать высокий индекс подозрения на возможные основные паренхимальные поражения (сердце, легкие, печень, почки, селезенка).
Переломы лопатки, ключицы и первых ребер обычно являются результатом высокоэнергетической травмы и могут быть связаны с повреждением крупных сосудов.
- Перелом грудины может быть связан с травмой сердца.
- Перелом первого межреберья также может быть связан с Pnx, в том числе из-за травмы трахео-бронхов.
- Перелом ребер с IV по IX может быть связан с пнксом, гемотораксом , ушибом легких, особенно если имеется реберный вулет, т.е. перелом нескольких смежных ребер в двух или более местах.
- Травмы последних трех ребер чаще всего могут вызвать, помимо логически обоснованных повреждений легких, повреждения селезенки, особенно почек и печени.
Мягкие ткани
Следует обследоваться на предмет подкожной эмфиземы шеи или груди — признака сопутствующего пнкса или повреждения дыхательных путей.
Наконец, если установлены сосудистые устройства ( Cvc ) или трахеальные или дренажные трубки, следует осмотреть их для оценки правильности размещения.
Рентгенография грудной клетки: возможности и ограничения
Необходимо всегда помнить, что рентгенограмма грудной клетки должна быть не более чем вспомогательным средством для клинической оценки состояния пациента, и, как и при любом исследовании, мы должны знать о ее возможностях и ограничениях, помня, например, что одна проекция A-P неправильно определит до 40% небольших Пнксов, особенно передних, что небольшие участки уплотнения не будут изначально очевидны, а также скромные плевральные выпоты и, до 48-72 часов после травмы, небольшие сложные переломы ребер.
Ультразвуковое исследование грудной клетки: преимущества
Также по этой причине ультразвук в неотложной/экстренной помощи , более известный как EFAST, в травматологии или POCUS, все чаще входит в рутинное использование.
Помимо того, что ультразвук не подвергает пациента облучению, в руках человека, проводящего клиническую оценку состояния пациента, он обладает высокой диагностической силой, будучи более чувствительным к различным патологическим картинам, чем традиционная рентгенография, может быть распространен на другие области тела и является воспроизводимым.
Более того, в чрезвычайных ситуациях ультразвуковое исследование является «прикроватным», т.е. может проводиться у постели пациента во время одновременного реанимационного вмешательства, с которым оно тесно связано.
Технически, высокочастотные линейные зонды используются для исследования поверхностных тканей (поиск Pnx, поиск с помощью компрессионного ультразвука, CUS, глубокий венозный тромбоз , который может быть началом легочной эмболии , Tep) или выпуклые зонды с частотой 3.5-5 МГц для поиска выпота и интерстициальных заболеваний (кардиогенный отек легких, ОРДС, воспалительные очаги, ушибы легких).
Ультразвуковое исследование грудной клетки, которое, как упоминалось выше, может быть распространено на сердце, брюшную полость, глубокие венозные сосуды конечностей, находит элективное применение при травмах, в оценке состояния пациента с одышкой или с болью в груди.
Она выполняется быстро, повторяема и выполняется с помощью продольного и поперечного сканирования по определенным линиям грудной клетки (обычно парастернальной, гемиклавикулярной, аксиллярной); Она направлена на поиск плеврального скольжения или скольжения (его отсутствие является признаком Пнкса), плеврального выпота, аномального наличия «линий В», артефактов «хвоста кометы», признаков интерстициального заболевания в широком смысле (например, интерстициальной или альвеолярной имбибиции), участков паренхимальной консолидации.
Быстро различает сухое и влажное легкое, позволяет диагностировать, наряду с клиническими данными, пнкс, пневмонию, ушиб легких, плевральный выпот, ателектаз, острую травму легких (ALI) и острый респираторный дистресс-синдром (ARDS).
По сути, оно всегда завершается исследованием сердца, оценкой калибра нижней полой вены, при необходимости исследованием брюшной полости и глубоких вен.
Ультразвуковое исследование грудной клетки, как и вообще ультразвуковое исследование в чрезвычайных ситуациях, — это метод, находящийся в непрерывной и бурной эволюции, мощный диагностический инструмент в руках врачей и медсестер, занимающихся оценкой состояния критических или потенциально критических пациентов.
