туберкулез (TB) Инфекционное, заразное и повсеместно распространенное заболевание, которое обязано своим названием характерному анатомопатологическому образованию (элементарному бугорку), образующемуся в тканях организма человека и животных под воздействием возбудителя.
Вероятно, уже известная великим восточным цивилизациям, t. была описана в своих наиболее классических проявлениях врачами греческих и римских времен (Гиппократ, Аретей Каппадокийский, Гален). В XVIII веке анатомопатологические исследования начали А.М. Вальсальва, Г.Б. Морганьи, В. Штарк, Ж.К. Рейль, М. Бейли и т.д., а в следующем веке Г.Л. Бейль подтвердил специфичность бугорка, а Т.-Т.-Н. Лаэннек объяснял различные туберкулезные поражения одной этиологией, интерпретируя их как различные проявления единого инфекционного и контагиозного процесса. Р. Кох (1882) окончательно определил специфический этиологический агент.
Инфекция туберкулеза человека поддерживается паразитическим шизомицетом, принадлежащим к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium, виду Mycobacterium tuberculosis, обычно называемым бациллой Коха (или БК). Обычно выделяют три типа или разновидности: varietas hominis, bovis и avium. Ответственными за туберкулез человека являются человеческая и бычья разновидности (Mycobacterium tuberculosis complex). На долю Mycobacterium avium complex приходится 95% случаев атипичного микобактериоза, заболеваемость которым значительно возросла после появления ВИЧ-инфекции, что создает важную эпидемиологическую проблему, поскольку атипичные микобактерии устойчивы к распространенной противотуберкулезной терапии.
Туберкулезные бациллы встречаются в патологическом материале в виде палочек с закругленными концами, размером 0,5-4,0×0,3-0,6 мм; в культурах они проявляют повышенный полиморфизм. Бычий тип, как правило, короче и коренастее человеческого. Будучи строго аэробной, туберкулезная палочка медленно развивается на твердых или жидких культуральных средах, наиболее часто используемыми из которых являются среда IUTM (Международного союза по туберкулезу) и среды Петрагнани и Левенштейна-Йенсена. Частичные антигены бациллярного организма и производные его метаболизма (культуральные фильтраты) при введении лицам, контактировавшим с бациллой Коха, вызывают местные, общие и очаговые реакции, известные как туберкулиновые. Палочка Коха особенно устойчива: она может выживать в окружающей среде в течение многих месяцев в патологических материалах (мокроте), особенно если защищена от прямого солнечного света, который обладает значительной стерилизующей активностью; влажное тепло легко убивает туберкулезную палочку, тогда как сухое тепло не очень эффективно, как и обычные химические агенты в обычных концентрациях.
Особый химический состав бациллярного тела объясняет специфические характеристики окрашивания. На самом деле, бацилла с трудом принимает красители и еще труднее обесцвечивается (кислотно-спиртовая устойчивость). На этом основана дифференциальная окраска, предложенная Цилем-Нильсеном: микобактерии приобретают красный цвет благодаря своей особенности цепко удерживать кальболфуцин, содержащийся в красителе, даже после обесцвечивания кислотами и спиртом. Биологические особенности палочки Коха включают обязательный аэробиоз, обеспечивающий активное размножение микроба.
Т. — это заболевание, которое давно связывают с эволюцией человеческого вида; однако самые ранние сведения о его географическом распространении относятся к Великобритании XVIII века. В период между 19 и 20 веками за фазой распространения бациллы Коха последовало постепенное снижение, связанное с улучшением социально-экономических условий, более эффективным контролем густонаселенных районов и увеличением числа людей, выработавших надежную иммунную защиту.
Для описания эпидемиологических тенденций t. следует рассмотреть ряд аспектов, которые в совокупности обеспечивают основу эндемии туберкулеза. Эти эпидемические показатели включают смертность, заболеваемость, туберкулиновый индекс (показатель распространения бациллы Коха в окружающей среде, оцениваемый как количество лиц с положительной реакцией на кутрин, наблюдаемых в определенное время) и заболеваемость в год. В целом, чтобы определить степень распространения палочки Коха, необходимо учитывать специфические аспекты эпидемии, использование медицинских методов лечения и, начиная с 1980-х годов, связанную с этим эпидемию вируса ВИЧ, ответственного за СПИД. Расширение эмиграции из слаборазвитых стран, появление эпидемии СПИДа и наличие более чувствительных возрастных групп привело к остановке снижения числа новых случаев/год, и со второй половины 1990-х годов это явление значительно затронуло все промышленно развитые районы с дальнейшим ухудшением ситуации в некоторых экономически депрессивных странах.
Другие соображения по поводу факторов, участвующих в распространении палочки Коха, касаются использования лекарств. В развивающихся странах полихимиотерапия привела к снижению смертности при незначительном влиянии на заболеваемость. Более того, злоупотребление недостаточным лечением может парадоксальным образом вызвать распространение лекарственно-устойчивых микробов.
Наиболее важным источником инфекции для человека является носитель открытой Т., т.е. туберкулезной формы, находящейся в общении с внешним миром, что приводит к элиминации микобактерий в окружающую среду, в зависимости от локализации заболевания в различных органах, посредством мокроты, фекалий, мочи, гноя. Выведение туберкулезной палочки из организма крупного рогатого скота и овец через молоко имеет меньшее, но немаловажное эпидемиологическое значение. Заражение от больных домашних животных происходит очень редко. Заражение может быть прямым, от больного к здоровому, или косвенным, обусловленным способностью Mycobacterium tuberculosis выживать в окружающей среде. Палочка Коха также может попасть в организм через пищеварительный тракт (при проглатывании зараженных материалов) или транскутанно (например, случайная инокуляция при вскрытии трупов больных туберкулезом). Важными носителями инфекции могут быть предметы, которыми пользуется пациент. Зародышевая передача не допускается: очень редкие случаи врожденной Т. сопровождаются туберкулезными поражениями в репродуктивных органах матери.
Существует множество причин распространения заболевания: плохие жилищные условия, элементарное гигиеническое воспитание, недостаточное качество или количество пищи, а также профессиональная деятельность, связанная с работой в замкнутой или пыльной среде (силикоз). Профессиональное воздействие инфекции также имеет большое значение. Люди, имевшие меньше контактов с туберкулезной палочкой, легче заражаются. Другими предрасполагающими факторами являются беременность, роды, послеродовой период, грудное вскармливание, пороки развития, особенно дыхательной системы, все патологические состояния, которые в целом могут влиять на органическую резистентность, некоторые заболевания, являющиеся аллергенами для T. или вызывающие серьезные нарушения дыхания.
Когда туберкулезная палочка вступает в контакт с организмом и находит благоприятные условия для своего развития, она дает начало туберкулезному воспалению в любом органе или аппарате, которое может принимать форму экссудативного или продуктивного флогоза. Экссудативный Т. может быть серозным, катаральным или фибринозным (альвеолит); все экссудативные проявления, за исключением серозного воспаления, легко приводят к некрозу. В других случаях палочка Коха размножается локально в виде небольших колоний, вокруг которых образуется столько же воспалительных очагов с признаками продуктивного флогоза с некротическим развитием (различной степени и протяженности): грануляции или туберкулезные фолликулы или элементарные бугорки. Объединение нескольких элементарных бугорков (которые почти невидимы невооруженным глазом) образует бугорок. В некоторых органах с небольшим количеством соединительной ткани (например, в головном мозге) бугорки могут разрастаться за счет смежности, образуя один большой узел (туберкулома или солитарный бугорок). В других случаях продуктивные поражения, переходящие в гранулематозную реакцию, принимают форму диффузной продуктивной инфильтрации (например, коры почек, иногда менингитов, суставов и т.д.). Если скопления некротического материала становятся жидкими и выходят через естественные каналы (бронхи, мочевыводящие пути и т.д.), они оставляют на своем месте полость, которая называется туберкулезной каверной.
Анатомически t. является типичным гранулематозным заболеванием, в котором можно распознать характерное элементарное поражение — бугорок. Макроскопически это узелки, возникающие в результате скопления бугорков, а микроскопически можно распознать организованную структуру с макрофагами и многоядерными гигантскими клетками, окруженными фибробластами и лимфоцитарными клетками. В центре бугорка часто наблюдается казеозный некроз. Иммунологические особенности гранулематозного ответа представляют собой гистологические условия, которые обосновывают клинические варианты и, отчасти, их эволюцию. В целом, когда реакция организма принимает характер гранулемы, это означает, что иммунный ответ не способен полностью уничтожить патоген. Следовательно, эффективным способом сдерживания инфекции является создание тканевых границ, в пределах которых микроб блокируется и становится неспособным атаковать организм.
Ответ иммунологически компетентного организма на палочку Коха является результатом клеточно-опосредованной реактивности хозяина (макрофагов и Т-лимфоцитов) на факторы вирулентности микобактерий. Если мы рассмотрим модель легочной t. и генезис гранулемы в респираторной ткани, то сможем проследить различные моменты иммунного ответа. Альвеолярные макрофаги представляют микобактериальные антигены специфическим Т-лимфоцитам через свой рецептор. Активированные Т-лимфоциты выделяют цитокины и факторы хемотаксиса, которые привлекают моноциты из периферической крови; активированные моноциты созревают в альвеолярные макрофаги, превращаются в эпителиоидные клетки и многоядерные гигантские клетки, которые представляют собой структурный компонент туберкулезной гранулемы. Поскольку бацилла Коха не имеет собственных токсинов, способных оказывать прямое клеточное повреждение, механизм повреждения после заражения формируется в зависимости от типа иммунного ответа, который способен организовать организм хозяина. Поэтому модель туберкулезной инфекции в иммунологическом плане классически представлена клеточно-опосредованной реакцией, т.е. вмешательством Т-лимфоцитов и макрофагов при сниженном участии антител. Однако если генетически присутствующие или приобретенные условия делают макрофаги менее эффективными, туберкулезная инфекция не останавливается, но создаются условия для ее прогрессирования. Таким образом, организм при хорошей эффективности способен сдерживать туберкулезную инфекцию, в то время как у лиц с плохой реакцией облегчается повсеместное распространение микроба в организме. В отдельных случаях некоторые люди реагируют на бациллу Коха особенно интенсивно, с обширной воспалительной реакцией и массивными экссудативными явлениями, характерными для острого воспаления. Этот тип реакции может быть очень губительным для организма, приводя к туберкулезной аллергии.
В биологических и иммунологических терминах можно с хорошим приближением выделить события, которые отличают первичный Т. от постпервичного Т. (у ранее иммунизированных субъектов). Как правило, лица, имевшие контакт с палочкой Коха, дают положительную реакцию на туберкулин, но при определенных обстоятельствах супрессивные факторы могут вызвать отрицательную реакцию у сенсибилизированных лиц, что делает дифференциальный диагноз клинически трудным.
Более 95% случаев первичного заболевания t. возникает при ингаляционном заражении палочкой Коха. При наличии низкой бациллоносительства адекватный иммунный ответ позволяет сдерживать инфекцию, с генезом первичного комплекса и выздоровлением. Первичный комплекс включает висцеральный очаг (первоначальное место локализации палочки Коха) с лимфангитическими стриями и вовлечением дренирующих лимфатических узлов. При таких благоприятных обстоятельствах устанавливается иммунологическая память (с туберкулиновой позитивностью), и возбудитель внедряется в гранулему. Бацилла Коха, таким образом, сдерживается, но потенциально может вновь активизироваться, если иммунная система претерпит функциональные изменения. С другой стороны, у лиц с ослабленным иммунным ответом за первоначальной ингаляционной инфекцией может последовать распространение по кровотоку и возникновение острого диссеминированного t. miliare. В ходе гиперергической реакции (туберкулезной аллергии) при низкой инфекционной нагрузке или при наличии высокой бациллярной нагрузки устанавливается феномен экссудативного типа с преобладанием местной диффузии, который может привести к плевриту, узловатой эритеме или эпитуберкулезу (при низкой концентрации бактерий) и казеозной пневмонии (при наличии значительной бациллярной нагрузки).
В случае эндогенной реактивации или при наличии экзогенной реинфекции у ранее сенсибилизированных лиц возникает постпервичная Т. В этих условиях иммунный ответ, более или менее обширно нарушенный, приводит к различным тканевым реакциям в зависимости от инфекционной нагрузки. Поэтому происходит процесс местной реактивации с образованием в легких узелковых очагов, которые легко локализуются и часто приводят к выздоровлению; при высокой инфекционной нагрузке или у лиц с выраженной туберкулезной аллергией, посредством гемолимфатической или эндоканальцевой диффузии появляются различные типы инфильтратов с казеозной эволюцией (типичным/»>типичным является инфильтрат Ассмана-Редекера); если иммунодепрессия сохраняется в течение длительного времени и поэтому ответ не эффективен, палочка Коха распространяется гематогенно, с явлениями t. милиарный (острый или дискретный). Постпервичные милиарные формы особенно агрессивны и, помимо обширного поражения легких, вовлекают многие органы (постпервичный внелегочный т.).
5.1 Первичная туберкулезная инфекция В зависимости от пути проникновения микроба, первая туберкулезная инфекция может локализоваться в коже (первичный кожный комплекс) или в желудочно-кишечном тракте (первичный кишечный комплекс) или, чаще, в легких (первичный легочный комплекс). В целом, тройное объединение первичного поражения в месте проникновения палочки Коха, воспаления лимфатических притоков территории, где расположено первичное поражение (лимфангит) и связанных с ним лимфатических желез (лимфаденит) называется первичным комплексом.
5.2 Постпервичный t. В некоторых случаях постпервичный t. может возникнуть из-за новых экзогенных инфекций, особенно если они состоят из массивной бациллярной нагрузки (экзогенная суперинфекция), или из-за эндогенной реинфекции, которая имеет те же благоприятные причины, что и первая инфекция. Путь распространения может быть гематогенным, с вторичной локализацией туберкулезной палочки в серозных оболочках, костях, почках, легких и т.д., а также может быть гематогенным. При массивном гематогенном распространении возникают различные формы генерализованного милиарного туберкулеза. С другой стороны, процесс может распространяться по непрерывности и смежности, вызывая специфические клинические формы в зависимости от пораженных органов или районов.
Помимо специфических симптомов, диагноз ставится на основании радиологических исследований, эндоскопических исследований, микроскопических и культуральных исследований патологического материала, некоторых гематологических и неспецифических серологических тестов и туберкулиновых реакций. Однако следует отметить, что существуют сапрофитные бактерии с красящими свойствами, схожими с палочкой Коха, поэтому точный дифференциальный диагноз имеет большое значение. У пациентов, у которых отсутствует мокрота, целесообразно проводить бронхоальвеолярный лаваж и, в некоторых случаях, бронхиальную или трансбронхиальную биопсию. Для диагностики внелегочных форм туберкулеза используется культура крови. Дальнейшие достижения позволили использовать моноклональные антитела, которые могут измерять специфические IgG-антитела на поздних стадиях туберкулезной инфекции.
Туберкулиды — это кожные проявления установленного или предполагаемого туберкулезного происхождения, возникающие у лиц со специфическими висцеральными очагами, которые часто находятся в латентном состоянии и на которые организм способен эффективно реагировать. Они чаще встречаются у молодых людей и женщин.
Противотуберкулезные химиотерапевтические препараты используются в качестве основы для адекватного лечения. Они имеют различную классификацию и обладают бактериостатическими или бактерицидными свойствами. Терапевтические схемы достаточно сложны и обычно применяются в течение довольно длительного периода (6-9 месяцев); они предполагают использование нескольких препаратов в комбинации, как для снижения риска появления резистентных штаммов, так и для уменьшения нежелательных побочных эффектов. С другой стороны, правильно проведенная терапия направлена на достижение истинной стерилизации туберкулезного поражения, а также на предотвращение репликации мутантных бактерий, выражающих определенную метаболическую активность. На практике различают препараты первого выбора (изониазид, рифампицин), вспомогательные препараты для первых (этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и препараты второго выбора (например, параминосалициловая кислота, этионамид, капреомицин/»>капреомицин, канамицин/»>канамицин).
Профилактика основана, помимо общей социальной защиты (гигиена жилища, питания, труда и т.д.), на сообщении о заболевании, установлении диагноза, изоляции больного, дезинфекции, вакцинации, химиопрофилактике и профилактике в младенческом возрасте. Противотуберкулезная вакцинация основана на использовании определенного штамма (BCG, Bacillus Calmette Guerin), который обладает свойством не восстанавливать свою первоначальную вирулентность внутри человеческого организма. Как правило, она проводится у лиц, не инфицированных микобактериями и с отрицательным туберкулиновым тестом. Были предложены различные методы применения, включая пероральный способ, скарификацию, внутрикожный способ и многоточечную инокуляцию. Мониторинг кутикулы показывает, что туберкулиновая позитивность появляется между 6 и 10-12 неделями. Нежелательные эффекты встречаются редко. Обстоятельства распространения бацилл наблюдались в отношении вакцинации ВИЧ-инфицированных субъектов; однако вакцинация может быть предложена ВИЧ-инфицированным детям, проживающим в районах с высокой эндемичностью туберкулеза; в таких обстоятельствах риск побочных эффектов ниже, чем риск заражения туберкулезом.
Большинство теплокровных животных могут заразиться t., поскольку они восприимчивы к заражению одним и тем же патогенным для человека штаммом (микобактерии человека и крупного рогатого скота) или птичьим штаммом. Приматы особенно восприимчивы к микобактериям человека. Искоренение этого заболевания в области ветеринарии привело бы к ликвидации одного из самых опасных источников инфекции для людей и экономическому преимуществу для животноводческой отрасли. Первым шагом является контроль заболевания, который может осуществляться двумя способами: путем распознавания пораженных животных и их уничтожения на бойне, а также путем иммунизации. Лечение этого заболевания, как оно понимается в человеческой сфере, не практикуется в ветеринарной сфере из-за отсутствия экономических удобств. У гетеротермических животных, а именно у гадюк, лягушек, карпелей и черепах, были выделены бациллы, способные вызывать у этих животных поражения, которые имеют много точек соприкосновения с туберкулезными поражениями теплокровных животных. Т. бациллы холоднокровных животных безвредны для гомеотермических животных. По мнению некоторых авторов, эти бациллы следует рассматривать как мутации туберкулезной палочки человека.
