Эпидемия туберкулеза в российских тюрьмах
Отложенная бомба для здоровья
Le Monde Diplomatique, 6 декабря 2003 года
По какой недальновидности бывший российский ГУЛАГ стал центром неконтролируемой эпидемии туберкулеза? Резко возросшее число заключенных, развал системы здравоохранения, а также рекомендации экспертов, содержащиеся в отчете «затраты-выгоды», подпитывают это бедствие. Тем не менее, чрезвычайная ситуация будет диктовать адекватный уход за всеми заключенными при поддержке реформаторов тюремной системы.
До эры антибиотиков туберкулез был основной причиной смертности заключенных во многих странах. Так, в середине 19 века считалось, что «чахотка» является причиной 80% смертей в тюрьмах США. Даже сегодня заключенные все еще подвергаются гораздо большему риску, чем остальное население. В большинстве стран уровень инфицирования в пять-десять раз превышает средний по стране, а волны туберкулеза в тюрьмах могут быстро увеличить этот показатель в десять раз.
Значит, нет ничего нового под солнцем? Напротив, многое изменилось. В нашей глобализованной экономике изменилось индивидуальное и коллективное поведение, многократно увеличился обмен товарами и перемещение людей, и все это имеет различные последствия для заболеваний в целом и туберкулеза в частности.
Сама Mycobacterium tuberculosis, организм, вызывающий туберкулез, эволюционировал, и за последние двадцать-тридцать лет появились штаммы, устойчивые к различным антибиотикам: пугающий ответ на развитие фармакопеи. К сожалению, мутации в палочке Коха происходят быстрее, чем наша способность реагировать на них новыми и эффективными лекарствами. Туберкулез с множественной устойчивостью трудно поддается лечению, и доля смертельных случаев увеличивается, если болезнь не лечить. В настоящее время она прочно обосновалась в ряде тюрем бывшего Советского Союза.
Сам термин «мультирезистентный туберкулез» подразумевает устойчивость как минимум к двум так называемым антибиотикам первого ряда — изониазиду и рифампицину — двум самым мощным противотуберкулезным препаратам. Пациент, зараженный штаммом, устойчивым к изониазиду и рифампицину, который получает стандартное лечение, основанное на этих двух препаратах, не имеет надежды на выздоровление. Это может показаться очевидным, но многие эксперты рекомендуют стандартное лечение даже в случаях волн мультирезистентного туберкулеза.
Чаще всего многие рекомендации даются на том основании, что противотуберкулезные препараты второго ряда, которые могут вылечить людей с этой формой заболевания, слишком дороги для стран и учреждений, где они наиболее необходимы. Согласно нынешнему жаргону, который столь же неточен, сколь и морально шаток, препараты второго ряда не считаются «экономически эффективными».
Терапевтическое лечение, основанное на изониазиде и рифампицине, не только не помогает вылечить пациента с мультирезистентным туберкулезом, но и рискует усугубить его резистентность. Фактически, штамм-носитель пациента подвергается кратковременному воздействию лекарств, которые не убивают микроб, но могут вызвать резистентность, делая лечение, которое может быть назначено позже, менее эффективным. Это то, что мы назвали «усиливающим эффектом» краткосрочного лечения.
Существуют и другие способы усиления проблемы. При кашле инфекционный больной рассеивает капли в воздух, которые могут вдыхать люди, дышащие в той же среде. Количество капель, рассеянных в атмосфере, и скорость вентиляции (обновление воздуха в единицу времени) являются определяющими факторами риска заражения.
Как во времена Достоевского
Сложные математические формулы описывают динамику передачи инфекции; достаточно сказать, однако, что в отсутствие быстрой диагностики и соответствующего лечения переполненные и плохо вентилируемые тюрьмы являются особенно эффективной системой для распространения туберкулеза. Когда к этому добавляется вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вероятность того, что эти новые инфекции перерастут в активный и заразный туберкулез, увеличивается, усугубляя эпидемию и повышая смертность.
Несмотря на свои решетки, тюрьмы являются особо проницаемыми учреждениями. Они позволяют в значительной степени контактировать с населением («внешним миром») через тюремный персонал, а также, зачастую, благодаря короткому сроку содержания под стражей. В США, например, ежегодно происходит около четырех миллионов арестов, и то, что происходит за стенами тюрем, имеет огромное значение для общественного здоровья.
В последние годы я изучал заключенных в Сибири, Латвии, Азербайджане и Казахстане. В этих тюрьмах потерян всякий контроль над болезнями. Как и во времена Достоевского и Чехова, туберкулез является основной причиной смерти среди заключенных. По данным Международного комитета Красного Креста, он является причиной 80% смертей во многих тюрьмах.
Мы знаем идеальные условия для распространения этой эпидемии: маленькая, перенаселенная среда обитания, сопровождаемая плохим питанием. Поэтому тюрьмы Российской Федерации являются идеальным вектором. В стране проживает 150 миллионов человек, 877 000 из которых находятся за решеткой (с таким показателем могут соперничать только Соединенные Штаты, где на 272 миллиона населения приходится два миллиона заключенных). Около 10% российских заключенных страдают туберкулезом, и более четверти из них являются носителями штамма, устойчивого к нескольким антибиотикам.
В 1998 году губернатор Кемеровской области (на юге Сибири), зная об этой волне туберкулеза, объяснил группе специалистов, что после распада Советского Союза тюрьмы стали наполняться новой категорией заключенных: молодыми, бедными, обвиняемыми в посягательствах на материальные ценности, а не в кровавых преступлениях или преступлениях против государства.
В 1996 году Федеральное управление тюрем (ГУИН) совместно с бельгийской организацией «Врачи без границ» создали программу лечения в Мариинске, в «колонии 33», тюрьме в провинции. Первая группа пациентов получала стандартное лечение. Менее половины из них вылечились, а у некоторых произошел рецидив. Эта неудача породила множество объяснительных гипотез. Подтвердилось только одно: у заключенных, не ответивших на лечение, был мультирезистентный туберкулез.
Врачи были в затруднительном положении. Многочисленные международные эксперты утверждали, что сибирские заключенные были «неизлечимы», следуя аргументам, основанным как на клинических, так и на финансовых соображениях, а именно на плохом соотношении «затраты-выгода» лечения против мультирезистентного туберкулеза в условиях «слабых ресурсов».
Таким образом, все заключенные с мультирезистентным туберкулезом получали неадекватное лечение в силу низкой экономической эффективности.» Это опустошающее зрелище было результатом рабского следования методу, известному как Dots («лечение под непосредственным наблюдением, короткий курс»).
Этот метод, несомненно, является краеугольным камнем борьбы с туберкулезом, но он игнорирует случай, когда пациенты уже заражены устойчивыми штаммами. И эти пациенты, лишенные месяц за месяцем необходимых им анализов и лекарств, заражают окружающих мутантными штаммами. Не следует ли остановить эпидемическое распространение устойчивых бацилл с помощью противотуберкулезных препаратов второго ряда сразу же после обнаружения их появления?
В отсутствие средств (в 1998 году бюджет Гуина был еще больше урезан) вступил в силу другой метод управления кризисом здравоохранения. Скромно названный «кластеризацией», он заключался в изоляции пациентов, страдающих мультирезистентным туберкулезом, в тщательно огороженном корпусе. Помимо скудного внимания, уделяемого правам человека, у этого решения был и недостаток: по окончании срока заключения (и если они выживали) заключенные забирали заразившие их устойчивые штаммы домой, в свои семьи, свои районы, свои страны. Поэтому единственным надежным способом остановить распространение является надлежащее лечение больных. Однако в очередной раз эксперты заявили, что эти пациенты не поддаются лечению — несмотря на проделанную работу.
Хотя в Томской области к северу от Кемерово, вероятно, больше случаев мультирезистентного туберкулеза, чем было в разгар эпидемии в Нью-Йорке, бюджет, выделяемый службам, ответственным за борьбу с этим заболеванием, составляет менее 5% от того, что было доступно службам в Нью-Йорке. Затраты на вспышку туберкулеза в Нью-Йорке в начале 1990-х годов «легко превысили 1 миллиард долларов», сообщается в статье в «Нью Геральд Медисин».
Таким образом, обоснование затрат и выгод оправдывало гигантские расходы: «Несмотря на их стоимость, усилия по борьбе с туберкулезом в США, вероятно, оказались экономически эффективными (прекратив эпидемию), сотни миллионов рублей утекали из России на счета в США, Швейцарии или странах Карибского бассейна. Такая передача богатства, возможно, объясняет, почему политика борьбы с туберкулезом считается «плодотворной» в Нью-Йорке, но не в Сибири.
На конференции, организованной в Москве в 1998 году, руководители Гуин и международных организаций, выступающих за реформу тюремной системы, договорились о нескольких целях: сокращение численности заключенных, сокращение времени явки к судье и внедрение альтернативных приговоров.
В ходе дискуссии один польский юрист обрушился на представителей Гуин, обвинив их в том, что они «позволили 10 000 заключенных умереть от голода в предыдущем году». Обвиняемые выглядели скорее растерянными, чем стремящимися защитить себя. Заключенных убивал не только голод, но и туберкулез, причем эпидемия затронула и сотрудников тюрьмы. Умереть от голода или пыток — это не то же самое, что умереть от устойчивого туберкулеза.
Но сторонники реформы уголовного законодательства и защитники прав человека, привыкшие обращаться к инертной бюрократии, не обратили внимания на новую медицинскую реальность и не заметили, что впервые Гуин просит о помощи. Они ссылались на амнистию, которую администрация тюрьмы с удовольствием провела бы (пока что законодательное собрание наложило вето на эту меру). Но они не задавались вопросом, что будет дальше: кто будет ухаживать за молодыми людьми с устойчивым туберкулезом?
За пределами тюремной системы перспективы не обнадеживают. Органы здравоохранения в странах бывшего СССР гораздо менее подготовлены к борьбе с туберкулезом, чем раньше. Советской медицинской системе удавалось держать болезнь под контролем благодаря централизованному производству и распределению лекарств, а также проведению частых кампаний по выявлению заболевания практически у всего населения.
За больными следили очень строго и часто заставляли их оставаться в санаториях. На протяжении 20-го века количество случаев заболевания снижалось, более низкими темпами, чем в Западной Европе, но по той же нисходящей кривой. Сейчас эта тенденция меняется на противоположную. По некоторым оценкам, заболеваемость туберкулезом почти утроилась в период с 1990 по 1996 год и ежегодно увеличивается примерно на 8%. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в период с 2002 по 2020 год около миллиарда человек во всем мире будут инфицированы, более чем у 150 миллионов разовьется болезнь, а 36 миллионов умрут от туберкулеза — если не будут усилены меры контроля.
Чтобы перенести туберкулез из одной страны в другую, достаточно всего лишь перелететь на самолете, даже если такой эффектный и широко изученный способ распространения остается редкостью. Гораздо чаще встречаются случаи, когда заключенные ежедневно поражаются бациллами из легких своих плохо лечившихся или не лечившихся сокамерников. Так же, как и их семьи, которые никогда не полетят и о страданиях которых никто никогда не узнает.
Для больных, не имеющих доступа к лечению, единственная надежда часто заключается в обращении к тем, кто богаче их. Эпидемию такого масштаба невозможно сдержать за государственными границами, тем более за решеткой.
