СИНДРОМ ЛЕГОЧНОЙ УТЕЧКИ ВОЗДУХА
Инфильтрация воздуха за пределы нормальных легочных пространств
После рождения инфильтрация воздуха происходит у 1-2% нормальных новорожденных, возможно, в результате сильного отрицательного внутригрудного давления, которое возникает, когда младенец начинает дышать. Многие из этих младенцев бессимптомны или имеют легкую тахипноэ. Различные типы захвата воздуха зависят от местоположения воздуха, который вышел из нормальных воздушных пространств легкого, и включают интерстициальную эмфизему легких, пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперикард, пневмоперитонеум и подкожную эмфизему.
Клинически значимая инфильтрация воздуха обычно возникает у младенцев с легочными заболеваниями, которые предрасположены к ней из-за снижения комплаентности легких и необходимости повышенного давления для растяжения паренхимы (например, младенец с РДС на механической вентиляции) или из-за повышенного сопротивления дыхательных путей (например, частичная обструкция бронхов меконием при САМ).
Интерстициальная эмфизема легких
Инфильтрация воздуха из альвеол в легочный интерстиций, лимфатическую систему или субплевральное пространство
Интерстициальная эмфизема легких обычно возникает у младенцев с пониженной комплаентностью легких, например, у младенцев с РДС, которых лечат с помощью механической вентиляции, но иногда она может возникнуть спонтанно. Может быть поражено одно или оба легких, и в пределах каждого легкого заболевание может быть локализованным или генерализованным. Если захват воздуха носит диффузный характер, ситуация с дыханием может резко ухудшиться, так как внезапно снижается комплайнс легких.
На рентгенограмме грудной клетки выявлено различное количество кистозных рентгеноконтрастных образований или линейных полос в легочных полях. Некоторые изображения имеют вытянутую форму; другие выглядят как субплевральные кисты и могут быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.
Интерстициальная эмфизема легких может резко разрешиться через 1-2 дня или сохраняться на рентгенограмме в течение нескольких недель. У некоторых пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и интерстициальной эмфиземой легких развивается бронхолегочная дисплазия (БЛД), и тогда кистозный вид интерстициальной эмфиземы легких путают с рентгенологической картиной БЛД.
Лечение направлено на максимальное снижение инспираторного давления, обеспечиваемого аппаратом искусственной вентиляции легких, чтобы позволить легким выздороветь. Адекватная оксигенация часто может быть достигнута путем увеличения Fi O2 при минимизации инспираторного давления; однако такой подход может быть затруднен или невозможен, если легкие с диффузной интерстициальной эмфиземой легких имеют сниженную комплаентность.
Высокочастотные аппараты искусственной вентиляции легких различных типов использовались у детей с угрожающими жизни или неразрешимыми случаями захвата воздуха (см. раздел «Использование механической вентиляции» выше).
Если интерстициальная эмфизема легких значительно сильнее выражена в одном из легких, ребенок должен лежать на стороне наиболее сильно пораженного легкого, чтобы помочь сжать его. Такое положение может улучшить вентиляцию другого легкого (которое находится выше). Если одно легкое поражено очень сильно, а другое — незначительно или совсем не поражено, можно также попытаться провести дифференциальную интубацию бронхов. Эндотрахеальная трубка продвигается в главный бронх нормального или менее пораженного легкого; эндотрахеальная трубка продвигается мимо карины при повороте головы и шеи
голову и шею ребенка в направлении противоположной стороны интубируемого бронха. При односторонней интубации бронхов дыхательные звуки в легком с интерстициальной эмфиземой легких будут отсутствовать. Положение эндотрахеальной трубки подтверждается рентгенограммой грудной клетки, и вскоре возникает полный ателектаз неинтубированного легкого. Поскольку теперь вентилируется только одно легкое, может потребоваться изменение параметров вентиляции и Fi O2. Через 24-48 часов, когда задержка воздуха может прекратиться, эндотрахеальную трубку втягивают обратно в трахею.
Инфильтрация воздуха в рыхлую соединительную ткань средостения.
При пневмомедиастинуме у ребенка обычно не развивается дополнительных признаков дыхательной недостаточности. Однако трансиллюминация грудной клетки может быть положительной, а при рентгенологическом исследовании (особенно в боковой проекции) отмечается, что воздух, поступающий в средостение, оттягивает доли тимуса в сторону от сердечного силуэта. Воздух также может иссушать подкожную ткань шеи и головы; подкожная эмфизема также протекает бессимптомно и самопроизвольно рассасывается. Лечение не обязательно, но снижение давления вентиляции может способствовать заживлению легких и предотвратить пневмоторакс.
Механическая вентиляция может привести к проникновению воздуха в перикардиальный мешок и вызвать пневмоперикард. Если воздух находится под напряжением, возникает тампонада сердца и острый циркуляторный коллапс с резким снижением частоты пульса, уменьшением дифференциального артериального давления и плохой периферической перфузией. Быстрое удаление воздуха с помощью эпикраниальной иглы с последующим хирургическим введением подходящей трубки может спасти жизнь.
Иногда воздух может попасть в забрюшинное пространство из легкого, а затем в полость брюшины, что приводит к пневмоперитонеуму. Это осложнение обычно не является серьезным и спонтанно регрессирует, но его следует отличать от пневмоперитонеума вследствие перфорации кишечника, который является неотложным хирургическим состоянием. Пневмоперитонеум, возникающий у ребенка, находящегося на вентиляции с положительным давлением и имеющего другие признаки легочной пневмонии, вероятно, вызван проникновением воздуха из легкого.
Выброс воздуха в плевральное пространство, вызванный разрывом субплеврального пузыря или пневмомедиастинумом.
Несмотря на то, что иногда пневмоторакс клапана протекает бессимптомно, он (см. также гл. 80) может быть опасен для жизни младенцев с тяжелыми заболеваниями легких (например, РДС, САМ), находящихся на механической вентиляции.
Положительная трансиллюминация гемиторакса с помощью волоконно-оптического источника света, выполненная в затемненной комнате, убедительно свидетельствует о наличии свободного воздуха в грудной клетке. Проведение рентгенографии грудной клетки, если клиническое состояние ребенка стабильно, может подтвердить диагноз до начала лечения.
У детей с легочными заболеваниями или находящихся на механической вентиляции, следует немедленно отсосать свободный воздух из плевральной полости. В экстренных случаях для удаления свободного воздуха из плевральной полости можно временно использовать шприц и эпикраниальную иглу или сосудистый катетер. Окончательное лечение заключается в установке 8-10-французской грудной трубки, подключенной к системе непрерывного отсоса. Контроль с помощью объективного осмотра, трансиллюминации и рентгенографии может подтвердить правильность установки трубки.
У детей без сопутствующих легочных заболеваний пневмоторакс может вызывать лишь легкое тахипноэ или протекать бессимптомно. Если ребенок не испытывает дистресса, его можно держать под пристальным наблюдением, ожидая спонтанного разрешения.
