ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ДИАГНОСТИКА УТОПЛЕНИЯ
Утопление . Она заключается в проникновении воды в легкие, которая, замещая воздух, вызывает острую асфиксию. Такое замещение может произойти либо в результате погружения тела в жидкость для утопления, либо в результате погружения в нее только дыхательных отверстий.
a) Утопление в пресной воде: пресная вода, будучи гипотонической по сравнению с кровью, быстро всасывается в систему легочных капилляров и через несколько мгновений проникает в систему кровообращения в больших количествах, вплоть до удвоенного общего объема крови. Это приводит к гиперволемии, гемодилюции, гемолизу, гиперпотассемии (из-за высвобождения калия из эритроцитов) и анемии. Аноксия, дисбаланс плазмы и избыток калия вызывают серьезные изменения в миокарде, что приводит к фибрилляции желудочков через несколько минут после погружения и быстрой сердечной недостаточности.
(b) Утопление в соленой воде: морская вода, которая является гипертонической, вызывает прохождение плазмы и белков из кровеносных капилляров в альвеолы. Имеет место гиповолемия, гемоконцентрация без гемолиза и без последующих выраженных изменений калиемии, так что фибрилляция желудочков не устанавливается, а происходит постепенное ослабление сердечной деятельности с сердечно-сосудистым коллапсом и необратимой асистолией, обусловленной аноксией миокарда и гиповолемией.
1. Фаза удивления: состоит из одного рефлекторного дыхательного акта человека, когда он/она падает в воду;
2. Фаза сопротивления: В полностью погруженном состоянии первые вдохи воды вызывают плотный спазм гортани, который не позволяет воде попасть в легкие. Эта начальная фаза апноэ, во время которой человек становится возбужденным и пытается всплыть, длится примерно 1 минуту;
3. Фаза респираторного диспноэ: когда уже невозможно задержать дыхание из-за возникшей гиперкапнии, гортань освобождается и начинается затрудненное подводное дыхание, длящееся одну минуту и вызывающее поступление большого количества жидкости в легкие и желудок;
4. Апноическая фаза: происходит потеря сознания, отмена рефлексов и глубокая кома с прекращением дыхания;
5. Терминальная фаза: задыхание и остановка сердца. Общая продолжительность синдрома асфиксии составляет 3-5 минут при утоплении в пресной воде и 6-7 минут при утоплении в морской воде, но может значительно варьироваться в отдельных случаях.
(a) Трупные явления. Гипостаз акцентирован и диффузен из-за текучести кровяной массы; он светло-красный из-за реоксигенации гемоглобина через промокшую кожу; он расположен на лице, плечах и передних отделах грудной клетки, потому что утопленник принимает в воде положение лежа с опущенной головой и полусогнутыми конечностями. Трупная жесткость может зафиксировать труп в этом положении борьбы. Гниение задерживается, пока труп погружен в воду, но ускоряется, как только он выходит из воды. Пребывание в воде вызывает мацерацию кожи, т.е. набухание рогового слоя, что придает коже мелкоморщинистый, белый и непрозрачный вид и, очевидно, более заметно в местах, где роговой слой толще. Если погружение продолжается в течение нескольких месяцев, может произойти омыление из-за образования адипоцера.
b) Внешние признаки. Наиболее важным является наличие «пенистого грибка» во рту и ноздрях. Эта пена образуется в области бронхов в результате смешивания слизи с остаточным воздухом и тонущей жидкостью во время диспноэтической фазы и поэтому является важным жизненным признаком. Затем она постепенно вытесняется вследствие повышения внутригрудного давления, вызванного как повышением температуры тела после извлечения тела из воды, так и развитием гнилостных газов, и приобретает грибовидный вид. Испарение делает ее сухой и компактной в самых периферийных слоях, что позволяет отличить ее от водянистой пены, которая выходит изо рта и ноздрей людей, умирающих от отека легких. Другими признаками являются цианоз, ансериновая кожа из-за сокращения волосяных эректорных мышц и наличие песка под ногтями и во рту. Погружение в воду вызывает быстрое выравнивание температуры тела с температурой жидкости.
(c) Внутренние признаки. Характерная пена видна в верхних и нижних дыхательных путях; частицы, взвешенные в тонущей жидкости, могут смешиваться с пеной. Хотя легкие отечны и набухли, часто присутствует острая эмфизема, иногда с мелкобуллезным видом передних краев. Это называется водной или гидроаэрогенной эмфиземой и может быть прослежена до диспноэтической фазы, приобретая тем самым жизненно важное значение.
Диагностика утопления . Измеряя рефрактометрический индекс, криоскопическую точку, электропроводность и т.д., можно продемонстрировать гемодилюцию крови левого желудочка по сравнению с правым при утоплении в пресной воде, гемоконцентрацию при утоплении в морской воде; тест надежен только у неопухолевых трупов. Микроскопическое исследование легких показывает очень маленькие твердые частицы, взвешенные во вдыхаемой воде, вплоть до последних ветвей бронхиального дерева.
Дифференциальный диагноз проводится с:
1) смерть в воде, вызванная, вероятно, рефлекторной остановкой сердца в результате попадания холодной воды на слизистую оболочку носа или глотки (гидрокаузия). Также выдвигались гипотезы об анафилактических явлениях, вызванных холодом, особенно если погружение происходит на короткое расстояние после еды (криоаллергия). Асфиксия не связана с этим типом смерти, и нет никаких доказательств утопления. Лицо бледное, а не цианотичное. Низкая температура воды вызывает быстрое охлаждение тела и различных органов, включая мозг и сердце, тем самым частично защищая их от аноксического поражения. Описаны исключительные случаи реанимации людей, находившихся под водой в течение нескольких минут.
2) При погружении трупа в воду обнаруживаются признаки пребывания в воде, такие как отложение песка или водорослей на одежде и теле, постмортальные травматические повреждения и разрывы одежды, вызванные волочением по течению, укусы водных животных, мацерация и омыление. Твердые частицы в легочных альвеолах и пенистый грибок отсутствуют.
Причина утопления . Большинство утоплений происходят случайно в результате несчастного случая во время купания в море или реках или в результате внезапного падения в воду.
Убийство происходит редко и удается только в том случае, если жертва захвачена врасплох или слаба, на трупе можно заметить повреждения, свидетельствующие о борьбе или нападении: это экскориации и кровоподтеки. Однако необходимо помнить, что любое воздействие на организм во время выпадения осадков приводит к образованию повреждений, обладающих свойствами витальности. Другие повреждения образуются в результате воздействия тела, увлекаемого течением, без признаков жизнеспособности, признаков, которые всегда трудно оценить, потому что длительное пребывание в воде может отменить наиболее очевидные признаки, такие как поверхностные кровоизлияния. Иногда детоубийство совершалось путем простого погружения головы младенца в емкость с водой. На самоубийство приходится изрядная доля утоплений, и ему способствует самоперевязывание запястий или помещение тяжестей на шею или ноги.
Внутреннее погружение. Он представлен затоплением дыхательных путей жидкостями организма: кровью, экссудатом или сборами экссудата, эхинококковыми кистами, желудочным содержимым.
Внутреннее затопление происходит во время удаления чешуи или травм гортани трахеи грудной клетки, аорты, носа и задней стенки рта. Наводнение бронхов может также произойти из-за случайного разрыва сосудов в бронхах (аневризмы, туберкулезные полости, изъязвленные опухоли и т.д.).
Жертвами асфиксии вследствие аспирации срыгиваемых материалов из желудка являются младенцы, после срыгивания пищи, лица, страдающие острым алкоголизмом, неврологическими заболеваниями, анестезией, травмой головы.
Заключение . Конфайнментная асфиксия возникает, когда содержание кислорода в окружающем воздухе падает ниже 7%, поскольку он потребляется без возможности замены; для наступления смерти содержание кислорода должно упасть ниже 3%.
Эта форма асфиксии протекает медленно, и нельзя выделить различные схематические фазы острой асфиксии. Патологоанатомическая картина также бедна классическими находками: мало точечных висцеральных экхимозов, кожа цианотична и влажная от пота, часто встречаются признаки отека легких.
Причина заключения . Часто это происходит случайно, жертвами становятся дети, которые играючи запирают себя в сундуках, ящиках, холодильниках, взрослые, оказавшиеся в ловушке в подвалах обрушившихся зданий, в затонувших подводных лодках, в частично обрушившихся шахтах.
Детоубийство часто совершается путем прятания младенца в сумках, коробках, сундуках и т.д.
Самоубийство носит исключительный характер и может произойти при помещении головы в пластиковые контейнеры.
