Пневмонии, приобретенные вне больницы
- Диагноз
- Когда нужно поступать
- Вакцинотерапия и профилактика
- Практические соображения
Заболеваемость внутрибольничной пневмонией оценивается в 10-12 случаев на 1000 населения в год (шестая ведущая причина смертности в США).
В последних опубликованных в литературе рекомендациях Американского общества инфекционных болезней и Британского торакального общества по ведению этой патологии особое внимание уделяется возникновению устойчивости к антибиотикам у микроорганизмов, вызывающих пневмонию (особенно Streptococcus pneumoniae), важность новых этиологических агентов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumoniae), являющихся причиной почти 40% пневмоний (в определенных географических условиях) и, наконец, определение практических показаний, которые помогут врачу принять решение о необходимости госпитализации пациента.
Смертность среди негоспитализированных лиц составляет около 1% по сравнению с 13% для пожилых госпитализированных пациентов.
Несмотря на необходимость тщательного проведения диагностики и терапии, до сих пор существуют разногласия по поводу того, необходимы ли определенные диагностические исследования и следует ли использовать один класс антибиотиков, а не другой; одни и те же цитируемые руководства дают различные указания по этим аспектам.
В большинстве случаев (около 40%) этиологическим агентом внутрибольничной пневмонии является S. pneumoniae ; в 10% случаев — H. influenzae и в 15% — атипичные микроорганизмы (Mycoplasma p., Chlamydia p. и Legionella p.). Однако следует подчеркнуть, что частота атипичных микробов варьируется в различных исследованиях в связи с различными географическими районами, в которых они проводятся, доступными лабораторными исследованиями и демографическими вариациями в популяции, достигая гораздо более высоких процентов. Канадское исследование молодых пациентов без сопутствующих заболеваний, проведенное вне больницы, выявило атипичные микроорганизмы как причину половины случаев коммунальной пневмонии.
Не существует клинических критериев для надежного исключения пневмонии у пациента с симптомами, характерными для инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, одышка, мокрота и плевральная боль). В половине случаев диффузные или очаговые аускультативные данные связаны с рентгенографическими изменениями. Лихорадка наблюдается у 80% пациентов с пневмонией, легочные шумы — у 80%, признаки консолидации — у 30%. У пожилых пациентов (старше 65 лет) симптомов меньше, чем у молодых.
Некоторые отдельные моменты в лечении «коммунальных» пневмоний являются спорными и заслуживают более детального анализа.
Диагноз: только клинический или рентген грудной клетки всегда?
В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней говорится, что при наличии симптомов, позволяющих заподозрить внутрибольничную пневмонию (кашель, одышка, мокрота, лихорадка), диагноз всегда должен быть поставлен с помощью рентгенографии грудной клетки. Это связано с затратами и потенциальным ущербом, который может принести ненужная антибиотикотерапия в плане развития резистентности и нежелательных эффектов.
На самом деле, в общей практике диагноз часто ставится на основании клинических данных. Рентген грудной клетки часто используется, если классические симптомы не сопровождаются четкими объективными признаками, или в случаях, когда мы имеем дело с заядлыми курильщиками с повторяющимися эпизодами респираторных инфекций, или пациент находится в особой группе риска в силу своего возраста и общего состояния. В других случаях рентгенологическое подтверждение подозрения на пневмонию часто не требуется. Полезность дистанционной последующей рентгенографии также неясна. У молодых некурящих людей, у которых клиническая картина полностью разрешается в течение 4-6 недель, повторная рентгенография, вероятно, не требуется.
Эмпирическое лечение или поиск этиологического агента во всех случаях?
Руководства различаются в своей оценке степени важности и необходимости всегда устанавливать этиологический агент до начала терапии. На практике почти во всех случаях негоспитализированных пациентов лечат эмпирически, поскольку невозможно, кроме как ретроспективно, получить результаты диагностических исследований на основе культуры. Прямое бактериоскопическое исследование не проводится почти всеми врачами. Таким образом, хотя такие исследования считаются необходимыми (особенно в американских руководствах), на практике элементы, определяющие эмпирическое лечение пневмонии, приобретенной вне больницы, носят исключительно клинический характер.
Допуск?
После постановки диагноза необходимо принять решение о госпитализации пациента.
Большинство случаев (75%) можно надлежащим образом лечить в домашних условиях. У пациентов, заразившихся пневмонией вне больницы, особенно в возрасте старше 65 лет и с сопутствующими заболеваниями (диабет, болезни сердца, хронические легочные заболевания и т.д.), может наступить быстрое обострение. Поэтому госпитализация показана пациентам из группы риска, учитывая высокий уровень смертности от пневмонии в этих случаях.
Существует классификация, основанная на исследовании, проведенном в Северной Америке на 14 000 пациентах, которая, оценивая наличие или отсутствие клинических признаков и впоследствии результаты диагностических тестов, выделяет пять классов риска, на основании которых врач может решить, принимать или не принимать пациента с пневмонией. Факторы, рассматриваемые для классификации пациентов с целью определения необходимости обращения к госпитализации, по мнению авторов цитируемой работы, перечислены в таблице 1 .
Если возраст пациента менее 50 лет и у него нет ни одного из перечисленных заболеваний, ему/ей присваивается класс низкого риска I. Пациентам, не попавшим в класс I, присваивается балл, учитывающий как клинико-анамнестические характеристики, использованные на первом этапе, так и лабораторные и рентгенологические данные (наличие или отсутствие плеврального выпота). В соответствии с общим баллом, прибавленным к возрасту в годах (минус 10 баллов у женщин), пациента относят к группам риска II, III, IV или V. Пациентам в группах риска I и II госпитализация не требуется.
Часто переход из класса риска I в класс риска II происходит только из-за возрастного фактора, с необходимостью прибегать к обследованиям, которые для врача общей практики нелегко доступны в краткосрочной перспективе. Однако для практикующего врача предлагаемая стратификация риска может помочь в принятии решения о лечении пациента на дому или о госпитализации для проведения инструментальных исследований или о госпитализации непосредственно для лечения пневмонии.
Недавно в исследовании пациентов североамериканских больниц эта система оценки риска использовалась для принятия решения о лечении в больнице или дома. Результаты подтвердили обоснованность подхода как с точки зрения исходов в плане осложнений у выписанных пациентов (на пероральной антибиотикотерапии), так и с точки зрения сдерживания расходов за счет экономии на ненужной госпитализации.
Какая терапия?
У всех пациентов с диагнозом пневмонии, поставленным на основании клинических данных, рентгенографических изменений или биохимических показателей крови, лечение антибиотиками должно быть начато незамедлительно (возможно, в течение 4-8 часов после появления симптомов).
Эмпирическая терапия должна включать использование препарата, действующего на S. pneumoniae , ответственного за большинство случаев пневмонии.
Процент устойчивости к пенициллину у S. pneumoniae S. pneumoniae варьируется от одного географического региона к другому. Процентное соотношение от 3 до 5 %, по-видимому, присутствует в США, в то время как о более высоком проценте сообщалось в Испании (20 %). Также часто наблюдается перекрестная устойчивость к цефалоспоринам первого и второго поколения или к эритромицину, кларитромицину и азитромицину. Цефалоспорины третьего поколения эффективны против штаммов, устойчивых к пенициллину. Хинолоны эффективны, но их применение должно быть ограничено из-за легкого появления резистентных штаммов S. pneumoniae .
Однако следует подчеркнуть, что рекомендации, разработанные в Великобритании (Британское торакальное общество) отличаются от американских (IDSA) не только акцентом на необходимость проведения исследований для определения этиологии пневмонии, но и типом антибиотика, который следует использовать в первую очередь при эмпирической терапии. Посмотрите на эти различия.
a) Рекомендации английского руководства
В Англии амоксициллин по-прежнему используется в первую очередь для эмпирического лечения, сохраняя свою эффективность в отношении 96% штаммов стрептококка (резистентность составляет порядка 3-4%). В качестве альтернативы, например, у пациентов с аллергией, показан эритромицин.
При хроническом бронхите с рецидивирующими эпизодами, когда подозревается этиология Haemophilus influenzae, , комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты представляется выгодной. Последний возбудитель также обычно чувствителен к цефалоспоринам третьего поколения и фторхинолонам, в то время как он устойчив к макролидам (старым и новым).
Атипичные возбудители (Legionella, Mycoplasma и Chlamydia) с другой стороны, чувствительны к макролидам (эритромицину, кларитромицину и азитромицину) и поэтому показаны пациентам без сопутствующих патологий, особенно молодым взрослым.
б) Рекомендации американского руководства
Когда этиологический агент неизвестен, в первую очередь показано пероральное применение макролидов, фторхинолонов или доксициклина, без особого предпочтения одного из трех.
В качестве альтернативы одному из этих препаратов рекомендуется использовать амоксициллин/циавулановую кислоту или цефалоспорины второго поколения (не активные в отношении атипичных препаратов). Макролиды и фторхинолоны активны в отношении атипичных препаратов. При подозрении на H. influenzae pneumonia, , кларитромицин или азитромицин предпочтительнее эритромицина среди макролидов.
Какова роль фторхинолонов?
Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) обладают сильной активностью против наиболее распространенных бактерий, вызывающих респираторные инфекции, включая Streptococcus pneumoniae и атипичные агенты. По этой причине они считаются реальной альтернативой синтетическим пенициллинам и цефалоспоринам второго и третьего поколения при лечении внутрибольничной пневмонии и обострений хронического бронхита. Однако, как было рассмотрено выше, соображения бактериальной экологии и стоимости приводят к тому, что амоксициллин считается препаратом выбора, а фторхинолоны используются в качестве альтернативы, например, в случае аллергии на амоксициллин, который предпочтительнее макролидов, учитывая прогрессирующий рост устойчивости к S. pneumoniae и H. H. influenzae против последнего.
Наконец, следует отметить, что некоторые из новых фторхинолонов (грепафлоксацин, тровафлоксацин) были отозваны с рынка из-за неожиданных побочных эффектов.
Вакцинация
Вакцинация против вируса гриппа рекомендуется в возрасте старше 65 лет или людям с хроническими респираторными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также пациентам с сахарным диабетом. Рутинное использование поливалентной пневмококковой вакцины все еще вызывает споры.
Практические соображения
Врач общей практики, по крайней мере в Италии, сталкиваясь с пациентом, у которого он подозревает пневмонию на основании только клинических и анамнестических данных, принимает решение о лечении пациента на дому на основании тяжести имеющихся симптомов, принимая во внимание также возраст и сопутствующие хронические патологии (ХОБЛ, кардиопатия, гепатопатия, диабет). Рентгенография требуется не во всех случаях (как рекомендуют американские руководства); однако она всегда используется в случае пациента с клиническими симптомами, но без четких объективных данных (легочные шумы) или у пациентов с хроническим бронхитом с такими симптомами, как лихорадка, одышка и легочные данные, которые трудно оценить, новые они или старые. Рентгенография всегда проводится у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, входящими в группу риска.
Если классические симптомы связаны с типичными легочными проявлениями (хрипы), у пациента нет серьезных факторов риска, общее состояние не вызывает беспокойства и пациент не слишком стар, врач общей практики лечит пациента на дому без дополнительных исследований и эмпирически. Как правило, терапия различается в зависимости от того, молодой ли пациент, в этом случае первым выбором почти всегда является макролид, или пожилой пациент, когда часто предпочтительнее начать с амоксициллина или амоксициллина/клавулановой кислоты, или, если пациент страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями, с фторхинолона или цефалоспорина второго или третьего поколения.
Как для молодых, так и для пожилых пациентов врач тщательно следит за течением симптомов, чтобы иметь возможность своевременно выявить любое ухудшение клинического состояния. Уже несколько лет вакцинация против гриппа широко практикуется в старших возрастных группах и у пациентов с хроническими заболеваниями. Пневмококковая вакцинация еще не вошла в рутинное использование, но проводилась на образцах из групп риска в сочетании с вакциной против гриппа. Ожидается более точная оценка его эффективности, прежде чем рекомендовать его пациентам из группы риска.
В заключение можно утверждать, что подход врача общей практики к лечению внутрибольничной пневмонии ближе к рекомендациям английского руководства, где решения о ведении и лечении пациентов основываются в большей степени на клинических, а не инструментальных диагностических исследованиях. Тщательное наблюдение за пациентом, получающим лечение на дому, остается ключевым моментом для выявления любых элементов терапевтической неудачи или ухудшения клинических условий, таких, которые могут послужить поводом для госпитализации или изменения терапии ( Таблица 2) .
Библиография
1. Bartlett JG et al. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for Management. Клиника! Инфекционные болезни 1998: 26: 811-38.
2. Амбулаторное лечение легочных инфекций у взрослых. Drug Ther Bull Сентябрь 1998 г.
3. Brown P D, Lerner S A. Community-acquired pneumonia. Lancet 1998: 352: 1295-302.
4. Singh JS, Arrieta A C. Путеводитель по лабиринту антимикробной терапии инфекций дыхательных путей. Of bugs and drugs Vol 106 N° 8 Novembre 1999.
5. Bosisio M. Polmonite a casa ma con giudizio. Occhio Clinico Dicembre 1998.
6. Cohen D. Levofloxacina: un chinolone contro la polmonite. Occhio Clinico Maggio 1999.
7. Marrie TJ et al. Контролируемое испытание критического пути лечения внутрибольничной пневмонии. Инвесторы исследования CAPITAL. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin. JAMA. 2000: 283: 749-55.
8. Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
Информация о лекарственных средствах Год 2000, № 5
