Хроническая обструктивная болезнь легких 4 стадии сколько жить

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), часто встречающееся, предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризуется стойким ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующим, и связано с усилением хронической воспалительной реакции в дыхательных путях и легких, вызванной главным образом табачным дымом, хотя известно, что воздействие других ингаляционных загрязнителей, таких как органическая и неорганическая пыль, химические вещества и дым, городское загрязнение и загрязнение помещений биотопливом, также может вызвать его (1).

Распространенность, заболеваемость и смертность от ХОБЛ различаются в разных странах и между разными группами населения внутри страны. В настоящее время известно, что ХОБЛ является третьей ведущей причиной смерти во всем мире, и, по данным GOLD, в 2015 году от ХОБЛ умерло 3,2 миллиона человек, что на 11,6% больше смертей от этого заболевания с 1990 года (1).

Пациенты с ХОБЛ на поздних стадиях заболевания демонстрируют прогрессирующее снижение состояния здоровья и качества жизни, усиление симптомов и большую потребность в помощи и поддержке со стороны членов семьи, получая при этом очень мало паллиативных методов лечения для облегчения симптомов и страданий в конце жизни.

Хотя еще в 2004 году NICE и документ ATS/ERS 22 подчеркивали важность паллиативного лечения в лечении ХОБЛ (2, 3), недавнее исследование, проведенное в Великобритании, показало, что в период с 2004 по 2015 год только один из пяти пациентов, умирающих от ХОБЛ в Великобритании, получал паллиативную помощь, и чуть менее половины из них получали ее в последние шесть месяцев жизни (4). Известно, что большинство пациентов и членов их семей не понимают, что ХОБЛ — это прогрессирующее инвалидизирующее заболевание, и у них формируются нереалистичные ожидания от методов лечения, таких как неинвазивная вентиляция легких. В настоящее время паллиативная помощь направлена не только на лечение терминальных стадий онкологических заболеваний, но и на лечение пациентов с прогрессирующим и необратимым заболеванием, и направлена на борьбу с симптомами, а не с основным заболеванием. Их цель — не изменить историю болезни, а контролировать симптомы, психологические, социальные и духовные проблемы, чтобы помочь пациенту достичь наилучшего качества. Поэтому и для пациентов с ХОБЛ в поздней стадии специализированные команды паллиативной помощи могут представлять собой эффективный инструмент для ведения пациента не только с легочной точки зрения, но и с многомерным подходом, чтобы улучшить качество жизни пациента, оказать поддержку членам семьи (как на поздних стадиях заболевания, так и после смерти пациента для развития траура), определить подходящее время , в течение которого следует обсудить с пациентом прогноз его заболевания, его пожелания относительно, например, инвазивной и неинвазивной вентиляции легких и сердечно-легочной реанимации в случае остановки дыхания (5) и его возможные предварительные директивы. Существуют и научные данные, подтверждающие это: планирование ухода на поздних стадиях болезни улучшает конец жизни пациента, уменьшает депрессию у оставшихся в живых родственников (6, 7) и снижает затраты на уход (8). Лекарства, такие как опиоиды, могут облегчить одышку и диспноэ, кислородная терапия иногда может принести пользу, даже если у пациента еще нет явной гипоксемии, а когнитивно-поведенческая терапия и психотерапевтические вмешательства «разум-тело» (например, терапия, основанная на осознанности, методы релаксации и йога) могут контролировать тревогу и депрессию не хуже медикаментозной терапии.

Важно, чтобы открытое общение между врачом и пациентом происходило и на тему смерти, чтобы дать пациенту возможность обсудить свои проблемы и страхи, связанные с концом жизни. Однако большинству врачей трудно обсуждать с пациентами вопросы конца жизни из-за большей сложности прогнозирования прогноза ХОБЛ по сравнению с раком, а также потому, что врачи часто чувствуют себя неловко, поднимая вопросы конца жизни, и намеренно избегают этого. Однако существуют практические стратегии, которые можно использовать для облегчения таких обсуждений: использование неопределенности для облегчения обсуждения; создание конструктивных отношений с пациентами; уважительное и открытое отношение к пациентам; начало открытого диалога с самого начала течения болезни; использование таких вех течения болезни, как обострение или госпитализация, для обсуждения прогноза. В частности, как это уже имеет место в онкологии, полезно использовать общение как терапевтический акт. Врач должен быть подготовлен и уметь взять на себя ответственность за все, что касается пациента, от симптома до его значения, от диагностических тестов до их интерпретации, от страха страдания до страха смерти. Общение должно стать реляционным процессом, который принимает форму сбора информации от пациента, чтобы установить его уровень осведомленности, ожидания, предпочтения, способность справляться с плохими новостями; предложения понятной информации, модулированной на потребности, желания, психосоциальные, демографические и культурные характеристики пациента; поддержки пациента в решении эмоционального воздействия общения; обмена стратегией относительно плана ухода. Паллиативная помощь должна быть известна и регулярно оказываться нашим пациентам с ХОБЛ на поздних стадиях. Сам GOLD рекомендует: все врачи, лечащие ХОБЛ, должны знать об эффективности паллиативной помощи в облегчении симптомов и использовать ее в клинической практике (1). Кроме того, врачам, ведущим пациентов с ХОБЛ на поздних стадиях, следует задуматься над словами Сисели Сондерс, основательницы современного движения хосписов в Великобритании: «То, как люди умирают, остается в памяти тех, кто живет» (9).

Библиография

1. Soriano JB, Abajobir AA, Abate KH, et al. Глобальная, региональная и национальная смертность, распространенность, годы жизни с поправкой на инвалидность и годы жизни с инвалидностью при хронической обструктивной болезни легких и астме, 1990-2015: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2015. Lancet Respir Med 2017;5:691-706.
2. Национальный институт клинического совершенства (NICE). Хроническая обструктивная болезнь легких. Национальное клиническое руководство по ведению хронической обструктивной болезни легких у взрослых в первичной и вторичной медицинской помощи. Thorax 2004;59(Suppl. 1):1-232.
3. Celli BR, MacNee W. Стандарты диагностики и лечения пациентов с ХОБЛ: резюме документа с изложением позиции ATS/ERS. Eur Respir J 2004;23:932-46.
4. Bloom CI, Slaich B, Morales DR, et al. Низкий уровень использования паллиативной помощи для пациентов с ХОБЛ в рамках первичной помощи в Великобритании. Eur Respir J 2018;51:1701879.
5. Gardiner C, Gott M, Small N, et al. Living with advanced chronic obstructive pulmonary disease: patients concerns concerning death and dying. Palliat Med 2009;23:691-7.
6. Detering KM, Hancock AD, Reade MC, et al. Влияние заблаговременного планирования ухода на уход в конце жизни у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2010;340:c1345.
7. Klingler C, in der Schmitten J, Marckmann G. Снижает ли облегченное заблаговременное планирование ухода стоимость ухода в конце жизни? Систематический обзор и этические соображения. Palliat Med 2016;30:423-33.
8. MacPherson A, Walshe C, O’Donnell V, et al. Мнения пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких о заблаговременном планировании ухода: качественное исследование. Palliat Med 2013;27:265-72.
9. Saunders C. Боль и приближающаяся смерть. In: Wall PD, Melzak R, eds. Textbook of Pain. 2nd Edn. Edinburgh: Churchill Livingstone 1989, pp. 624-31.