Определение ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это распространенное, поддающееся профилактике и лечению заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, которое обусловлено аномалиями дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванными значительным воздействием вредных частиц или газов, обычно сигаретного дыма, загрязнителей окружающей среды и бытовых загрязнителей. Например, даже те, кто живет, обогреваясь у домашнего очага или с помощью мангала, например, в горных деревнях, где старики греются у часто дымящегося камина.
Основными проблемами являются частые вспышки заболевания, поэтому пациенту со временем требуется все более частая госпитализация.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также является постепенным заболеванием в том смысле, что проявляется медленно и незаметно и с годами приводит к обструкции дыхательных путей, т.е. тех каналов (бронхов и бронхиол), которые позволяют дышать, соединяя паренхиму легких с первыми дыхательными путями: поэтому это не обратимый процесс, т.е. после возникновения повреждения восстановить пациента ad integrum сложно или невозможно!
Таким образом, клинический диагноз ХОБЛ следует рассматривать у всех пациентов с одышкой, хроническим упорным кашлем или отхаркиванием и/или наличием в анамнезе факторов риска развития заболевания.
Спирометрия1 необходима для диагностики в данной клинической ситуации; наличие Соотношение VEMS/CFV
Симптоматика ХОБЛ
Основными симптомами бронхита являются воздушный голод или хрипы (см. ссылку), технически называемые «диспноэ», от греческого неприятный запах изо рта, который усугубляется при нагрузке (проведите дифференциальный диагноз с сердечной недостаточностью), продуктивный кашель и хроническое отхаркивание. Симптомы практически те же, что и при астме, от которой она отличается именно необратимостью ограничения воздушного потока.
Критерии отличия ХОБЛ от астмы
Бронхит Появляется в зрелом возрасте; Ежедневные и медленно прогрессирующие симптомы; Связано с длительной историей курения; Одышка при физической нагрузке; В значительной степени необратимое снижение экспираторного воздушного потока
Астма
Часто возникает у детей; Симптоматика меняется по дням, с обострениями; Часто ассоциируется с аллергией, ринитом и/или экземой и семейной историей астмы; Симптоматика чаще всего ночная;Снижение экспираторного потока воздуха в значительной степени обратимо
Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин хронической заболеваемости и смертности в мире и четвертой основной причиной смерти в США, с устойчивой тенденцией к росту.
Факторы риска ХОБЛ
Самым важным фактором риска развития ХОБЛ является сигаретный дым, поскольку он содержит более 10 000 раздражающих веществ и только одно вещество, вызывающее привыкание и сладострастие, — никотин. Наличие сигаретной бумаги отвечает за присутствие ароматических веществ и смол, загрязняющих легкие. Курение трубки, сигар и других видов табака, распространенных во многих странах, также являются факторами риска развития ХОБЛ. Кроме того, курение сигарет является причиной АОКП и связано с ухудшением клинической картины варикозного расширения вен, особенно из-за содержащегося в дыме угарного газа, который повреждает эндотелий сосудов и сами вены.
Как насчет здоровой окружающей среды с зелеными растениями, которые увлажняют воздух и снижают содержание пыли?
Другие факторы риска развития ХОБЛ включают:
— Пыль, вдыхаемая на работе, и химические вещества (пары, раздражающие вещества и испарения, см. Загрязнение окружающей среды), если воздействие таких веществ достаточно интенсивное или длительное
— Загрязнение помещений в результате приготовления пищи и отопления в плохо вентилируемых помещениях
— Загрязнение окружающей среды в результате вдыхания так называемых PM10, которые вдыхаются в мелкие бронхиолы и роль которых в возникновении ХОБЛ еще недостаточно хорошо определена.
— Пассивное курение сигарет.
Диагноз
Диагноз ХОБЛ должен рассматриваться у всех лиц с характерными симптомами заболевания и историей воздействия факторов риска, в частности, курения сигарет
Показатели для рассмотрения диагноза ХОБЛ
— Хронический кашель:
присутствует ежедневно или периодически
Часто присутствует в течение дня, редко только ночью
— Хроническое отхаркивание:
— Любой тип хронического отхаркивания может указывать на ХОБЛ.
— Острый бронхит:
— Повторяющиеся эпизоды
— Одышка, которая представляет собой:
— Прогрессирующий (ухудшается с течением времени)
— Постоянный (присутствует каждый день).
— Ухудшается при физической нагрузке.
— Ухудшается во время респираторных инфекций.
Подверженность другим факторам риска
— Табачный дым (включая некоторые местные методы приготовления)
— Профессиональная пыль и химические вещества
— Дым от приготовления пищи и сгорания отопления
Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии
Это очень простое обследование, при котором пациент подключается к аппарату через мундштук и должен как можно быстрее вдохнуть и, главное, выдохнуть, т.е. выгнать воздух. На основе этой индивидуальной способности оценивается ряд параметров, включая жизненную емкость, т.е. сколько воздуха находится в легких, и пиковую скорость в первую секунду, т.е. сколько воздуха испытуемый способен «выдуть» в первую секунду, что является выражением здоровья легких. Если спирометрия невозможна, диагноз ХОБЛ должен быть поставлен с использованием всех доступных средств, и даже старая добрая рентгенограмма грудной клетки может дать информацию об этом (рентгенография грудной клетки). Низкие значения пикового экспираторного потока встречаются при ХОБЛ, но имеют низкую специфичность, так как могут присутствовать и при других заболеваниях легких, а также в случае некачественно проведенного теста. Для повышения точности диагностики ХОБЛ необходимо приложить все усилия для проведения стандартизированной спирометрии.
Во время спирометрии необходимо измерить:
— форсированную жизненную емкость (FVC) и
— форсированный экспираторный объем за одну секунду (FEV1),
и рассчитать соотношение FEV1/CVF. % от прогнозируемого (индекс Тиффенау) — выражается с учетом нормальных значений для пола, возраста и роста.
У пациентов с ХОБЛ обычно наблюдается снижение как FEV1, так и отношения FEV1/CVF. Величина спирометрических изменений обычно коррелирует с тяжестью ХОБЛ. Однако перед началом индивидуального лечения каждого пациента с ХОБЛ следует учитывать как симптомы, так и спирометрические изменения.
Стадирование ХОБЛ
Классификация тяжести обструкции воздушного потока
На рисунке ниже показана классификация тяжести обструкции воздушного потока при ХОБЛ. Для упрощения используются конкретные интервалы спирометрии. Спирометрию следует проводить после приема адекватной дозы по крайней мере одного ингаляционного бронходилататора короткого действия, чтобы минимизировать вариабельность. Таблица 2.4. Классификация тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ (на основе постбронхолитической ВЭМС)
У пациентов с VEMS/CVF
GOLD 2: Умеренный 50% ≤VEMS
GOLD 3: тяжелая степень 30% ≤VEMS
GOLD 4: Очень тяжелая ВЭМС
Следует отметить, что существует лишь слабая корреляция между ВЭМС, симптомами и связанным со здоровьем снижением качества жизни пациента. По этой причине также необходимо оценить симптомы. Простой показатель одышки, например, Британский совет медицинских исследований (mMRC), модифицированный
mMRC Grade 0. У меня одышка только при сильных нагрузках.
mMRC Grade 1. У меня одышка при быстрой ходьбе (или беге) по ровной местности или под небольшим уклоном.
mMRC Grade 2. Я хожу медленнее сверстников по ровным дорожкам или мне нужно останавливаться, чтобы отдышаться при ходьбе в обычном темпе.
mMRC Grade 3. Мне нужно остановиться, чтобы отдышаться после ходьбы по ровной местности в течение примерно 100 метров или нескольких минут.
mMRC Grade 4. У меня одышка в состоянии покоя, когда я выхожу из дома или одеваюсь/раздеваюсь.
Рецидивы и их бремя
Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов пациента , требующее дополнительной терапии . Эти события классифицируются как :
— легкая (лечится только бронхолитиками короткого действия),
— Умеренная — (лечение бронхолитиками короткого действия плюс антибиотики и/или пероральные кортикостероиды) или
— тяжелая форма (пациенту требуется госпитализация или срочный визит)
Оценка коморбидности
Пациенты с ХОБЛ почти всегда имеют сопутствующие хронические заболевания , а сама ХОБЛ является важным компонентом в развитии мультиморбидных заболеваний, особенно у пожилых людей, в ответ на общие факторы риска (например, старение, курение, алкоголь, диета и гиподинамия). ХОБЛ сама по себе имеет значительные внелегочные (системные) эффекты, включая потерю веса, изменение питания и дисфункцию скелетных мышц. Последняя характеризуется как саркопенией (потерей мышечных клеток), так и нарушением функции оставшихся клеток, имеет многофакторные причины (например, гиподинамия, неправильное питание, воспаление, гипоксия) и способствует снижению переносимости физических нагрузок и ухудшению состояния здоровья пациентов. важно отметить, что дисфункция скелетных мышц является излечимой причиной снижения переносимости физических нагрузок
Комбинированная классификация ХОБЛ по ABCD
Понимание влияния ХОБЛ у отдельного пациента означает оценку симптомов вместе с классификацией спирометрии и/или риска обострения.
Инструмент оценки «ABCD» в обновленном варианте GOLD 2011 года был усовершенствован по сравнению с простой системой классификации спирометрии, но даже она вытесняется.
В новом пересмотренном инструменте оценки пациенты должны пройти спирометрию для определения тяжести бронхиальной обструкции ( спирометрический класс ), затем они должны пройти оценку степени одышки с помощью mMRC или симптомов с помощью CAT. По завершении следует записать их историю умеренных и тяжелых обострений (включая предыдущие госпитализации).
Однако в настоящее время эта таблица заменена руководством GOLD, которое также соотносит стадию заболевания с клиникой пациента, в дополнение к простой спирометрической оценке. На самом деле, для пациента с ХОБЛ существует реальная проблема, которая заключается в частых бронхиальных вспышках и рецидивах заболевания.
Оценка ХОБЛ, предложенная GOLD ( GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE), основана на уровне симптомов пациента , , будущем риске обострений, тяжести спирометрической дисфункции и выявлении сопутствующих заболеваний .
Инструмент оценки «ABCD» в обновленной версии GOLD 2011 года стал усовершенствованием по сравнению с простой спирометрической системой классификации предыдущих версий, поскольку он включал многофункциональную оценку и влияние симптомов, а также подчеркивал важность профилактики рецидивов в лечении ХОБЛ. Однако в этой схеме есть некоторые важные ограничения.
Не было установлено, что инструмент оценки «ABCD» лучше, чем спирометрия, предсказывает смертность или другие важные клинические показатели здоровья. Для решения этих и других проблем (при одновременном сохранении последовательности и простоты для практикующего врача) в отчете GOLD 2017 года было предложено усовершенствование инструмента оценки «ABCD», которое позволило отделить категории тяжести спирометрии от категорий «ABCD».
Поэтому категории «ABCD» и связанные с ними терапевтические последствия и/или рекомендации по реабилитации определяются исключительно на основании симптомов пациента и истории обострений.
Отделение обструкции дыхательных путей от клинических параметров делает более понятным то, что необходимо оценить и классифицировать по степени тяжести.
Этот пересмотренный инструмент оценки признает ограничения VEMS во влиянии на некоторые терапевтические решения по персонализированному лечению пациентов и подчеркивает важность симптомов и риска обострений у пациентов с ХОБЛ.
Спирометрия продолжает играть ключевую роль в диагностике, прогнозе и лечении нефармакологическими методами терапии, но для отбора пациентов ее сочетают с другими критериями.
Подробнее о хроническом бронхите:
