Инфильтративный ТБ в фазе распада

, доктор медицины, Гарвардская медицинская школа

• Аудио (0)
• Компьютеры (0)
• Фотографии (1)
• 3D-модели (0)
• Таблицы (1)
• Видео (0)

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Микобактерии — это маленькие, медленно растущие, аэробные бациллы. Они отличаются сложной, богатой липидами клеточной оболочкой, которая отвечает за их характерную кислотоустойчивость (т.е. устойчивость к кислотному обесцвечиванию после окрашивания фуксином) и относительную устойчивость к окрашиванию по Граму. Наиболее распространенным микобактериальным заболеванием является туберкулез; к другим относится проказа Проказа — хроническое заболевание, обычно вызываемое Mycobacterium leprae, кислотоустойчивой бациллой, которая имеет особый тропизм к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам тракта. подробнееи различные микобактериальные инфекции, напоминающие туберкулез Нетуберкулезные микобактериальные инфекции Микобактерии, отличные от туберкулезной палочки, иногда могут заражать человека. Эти микроорганизмы (называемые нетуберкулезными микобактериями) обычно встречаются в почве и воде. подробнее , например, вызванные комплексомMycobacterium avium.

Во всем мире туберкулез является основной инфекционной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых, и в 2016 году от него умерло, по оценкам, 1,7 миллиона человек, большинство из них — в странах с низким и средним уровнем дохода. ВИЧ/СПИД является наиболее важным фактором распространения туберкулезной инфекции и смертности, особенно в районах с высокой распространенностью этих двух инфекций.

Этиология туберкулеза

Туберкулез — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза(основным резервуаром которой является человек). Похожие заболевания иногда могут быть вызваны различными видами микобактерий,M. bovis,M. africanum, иM. microti, которые вместе сM. tuberculosisназываются комплексомMycobacterium tuberculosis.

Туберкулез приобретается почти исключительно воздушно-капельным путем при вдыхании частиц (капельных ядер), содержащих M. tuberculosisM. tuberculosis. Эти частицы распространяются людьми с активным туберкулезом легких или гортани, чья мокрота содержит значительное количество микроорганизмов (обычно достаточное для получения положительного мазка). Распространение капель происходит во время всех маневров с принудительной экспирацией, таких как кашель или пение. Люди с иссеченными поражениями легких особенно заразны из-за большого количества бактерий в очаге поражения.

Ядро капли (диаметр частиц

Эпидемиология туберкулеза

Около четверти населения мира инфицировано (по данным некоторых исследований по наблюдению за положительной реакцией на туберкулиновый кожный тест). По оценкам, из этого инфицированного населения, имевшего контакт с микобактериями туберкулеза, около 15 миллионов человек могут заболеть активной формой заболевания.

По оценкам, в 2016 году в мире было зарегистрировано 10,4 миллиона (140,5/100 000) новых случаев заболевания туберкулезом. Большинство новых случаев приходится на Юго-Восточную Азию (45%), Африку (25%) и западную часть Тихого океана (17% [1 Эпидемиологические рекомендации Туберкулез — это хроническая, прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с латентным периодом после первичного заражения. Чаще всего туберкулез поражает легкие. Симптомы. дополнительная информация]).

Частота случаев заболевания демонстрирует значительные колебания в зависимости от географического района, возраста, расы, пола и социально-экономического статуса. В 2016 году 64% новых случаев заболевания пришлось на 7 стран; большинство из них произошло в Индии, за которой следуют Индонезия, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерия и Южная Африка (2 Эпидемиологические рекомендации Туберкулез — это хроническая, прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с латентным периодом после первоначального заражения. Чаще всего туберкулез поражает легкие. Симптомы. дополнительная информация). В некоторых странах, включая Северную Корею, Лесото, Мозамбик, Филиппины и Южную Африку, уровень заболеваемости превышал 500/100 000 (1 Эпидемиологические рекомендации Туберкулез — это хроническая, прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с латентным периодом после первоначального заражения. Чаще всего туберкулез поражает легкие. Симптомы. дополнительная информация).

Уровень инфицирования (при лекарственно-чувствительном туберкулезе) и смертность снижаются. Заболеваемость новыми случаями снизилась на 1,5% в период с 2014 по 2015 год, продлив тенденцию, сохраняющуюся на протяжении ряда лет. Эти тенденции, вероятно, частично обусловлены глобальными усилиями по борьбе с туберкулезом с улучшением доступа к лекарствам для лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

В США уровень заболеваемости снизился с 1994 по 2014 год. В 2016 году в CDC поступили сообщения о 9287 новых случаях заболевания, что соответствует показателю 2,9/100 000, который немного снизился по сравнению с 2015 годом. Более половины этих случаев произошли у пациентов, родившихся за пределами США в районах с высоким уровнем заболеваемости. Уровень заболеваемости туберкулезом среди лиц, родившихся за рубежом (14,6/100 000), намного выше, чем среди родившихся в США (1,1/100 000 [3 Эпидемиологические рекомендации Туберкулез — это хроническая, прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с латентным периодом после первичного заражения. Чаще всего туберкулез поражает легкие. Симптомы. дополнительная информация]). Риск заражения повышен для людей, живущих в групповых условиях, таких как приюты, учреждения длительного ухода или исправительные учреждения, а также для тех, кто в течение последнего года был бездомным. В таких группах населения с высоким риском заболеваемости показатели могут приближаться к тем, которые наблюдаются в других регионах мира.

В период с 1985 по 1992 год в некоторых районах США и других развитых стран произошло возрождение туберкулеза; это возрождение было вызвано множеством факторов, таких как коинфекция ВИЧ, распространение бездомности, ухудшение общественного здравоохранения и появление туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Хотя в США проблема туберкулеза с множественной и широкой множественной лекарственной устойчивостью регулируется институциональными мерами инфекционного контроля, проблема лекарственной устойчивости, похоже, растет во всем мире, чему способствует нехватка ресурсов, таких как плохо распространенные диагностические и лечебные препараты.

Во многих частях мира туберкулез с лекарственной устойчивостью не может быть своевременно диагностирован и вылечен. Наличие лекарственной устойчивости требует использования эффективных схем, состоящих из препаратов второго ряда, которые предполагают купирование побочных эффектов. Такая ситуация приводит к повышению контагиозности, снижению частоты излечения и повышению резистентности. Лечение туберкулеза с широкой мультирезистентностью ассоциируется с менее благоприятными исходами, с более высоким уровнем смертности у ВИЧ-инфицированных пациентов, несмотря на сопутствующий прием антиретровирусных препаратов. Более эффективное лечение и управление побочными явлениями, информированность населения и социальная поддержка привели к улучшению эпидемиологии и снижению уровня лекарственно-устойчивого ТБ в некоторых странах (например, в Перу, Томской области России). Индия и Китай внедрили программы борьбы с ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, и будущее лекарственной устойчивости при ТБ может сильно зависеть от успеха или неудачи этих программ.

Эпидемиологические рекомендации

1. ВОЗ: Глобальный доклад о туберкулезе 2017: рабочее резюме. Доступ получен 4/5/18.

2. ВОЗ: Информационный бюллетень по туберкулезу, 2017. Доступ получен 4/5/18.

Патофизиология туберкулеза

Туберкулез может протекать в 3 стадии:

Бациллы M. tuberculosisM. tuberculosisпервоначально вызывают первичную инфекцию, которая лишь в редких случаях приводит к острому заболеванию. Большинство (около 95%) первичных инфекций протекают бессимптомно и сопровождаются латентной инфекцией. Часть латентных инфекций может реактивироваться и проявить симптомы заболевания.

Инфекция обычно не передается в первичной фазе и никогда не бывает заразной в латентной фазе.

Первичная инфекция

Инфекция требует вдыхания частиц, достаточно мелких, чтобы пройти через защитные барьеры верхних дыхательных путей к самым периферическим бронхиальным ветвям, обычно в субплевральные воздушные пространства средней или нижней доли. Более крупные капли, как правило, оседают в первых дыхательных путях и обычно не вызывают инфекции. Инфекция обычно начинается с одного ядра капель, которые, как правило, содержат мало микроорганизмов. Возможно, только одного микроорганизма может быть достаточно, чтобы вызвать инфекцию у восприимчивых людей; для неиммунокомпрометированных людей требуется повторное воздействие, прежде чем разовьется инфекция.

Чтобы инициировать инфекцию, бациллы M. tuberculosisдолжны быть проглочены альвеолярными макрофагами. Бациллы, не убитые макрофагами, реплицируются внутри макрофагов и в конечном итоге убивают макрофаг (с помощью лимфоцитов CD8); воспалительные клетки притягиваются к очагу, вызывая уплотнение легкого, что приводит к появлению характерных бугорков, обнаруживаемых при гистологическом исследовании.

В первые недели после заражения некоторые инфицированные макрофаги мигрируют в региональные (например, подколенные, средостенные) лимфатические узлы, откуда они попадают в кровоток. Затем микроорганизмы могут распространяться гематогенным путем, особенно в апикально-заднюю часть легких, эпифизы длинных костей, почки, тела позвонков и менинги. Гематогенное распространение менее вероятно у пациентов с частичным иммунитетом вследствие вакцинации или предшествующей естественной инфекции M. tuberculosisили микобактериями из окружающей среды.

Латентная инфекция возникает после большинства первичных инфекций. В 95% случаев, примерно через 3 недели неконтролируемого распространения, иммунная система контролирует репликацию бактерий, обычно до появления симптомов или признаков. Очаги бацилл в легких или других местах развиваются в эпителиоидноклеточные гранулемы, которые могут иметь казеозные или некротические центры. Туберкулезные бациллы могут выживать в этих очагах в течение многих лет, и именно баланс между иммунной системой хозяина и вирулентностью микроорганизмов определяет исход инфекции, т.е. разрешение без лечения или развитие спокойной или активной инфекции. Инфекционные очаги могут оставлять узелки рубцовой ткани на верхушках одного или обоих легких (очаги Симона). Обычно они образуются после гематогенного распространения из другого очага инфекции или из небольших участков уплотнения (очаги Гона). Очаг Гона с вовлечением лимфатических узлов называется комплексом Гона; если он кальцифицирован, то называется комплексом Ранке. Туберкулиновая кожная проба Туберкулез — это хроническая, прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с латентным периодом после первоначального заражения. Чаще всего туберкулез поражает легкие. Симптомы. более подробная информацияи IGRA Interferon-gamma release blood tests Туберкулез — это хроническая, прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с латентным периодом после первоначального заражения. Чаще всего туберкулез поражает легкие. Симптомы. подробнее) становятся положительными во время латентной фазы инфекции. Латентные очаги инфекции — это динамический процесс, а не полностью неактивный, как считалось ранее.

Реже первичный инфекционный очаг прогрессирует сразу, вызывая пневмонию (иногда полостную), появление плеврального выпота и медиастинальных или хиларных лимфаденомегалий, способных сдавливать бронхи в раннем возрасте. Плевральные выпоты небольшого объема богаты лимфоцитами, обычно содержат мало бацилл и рассасываются в течение нескольких недель. Эта последовательность чаще встречается у маленьких детей, у пациентов с ослабленным иммунитетом, недавно инфицированных или реинфицированных.

Первичный внелегочный туберкулез Туберкулез вне легких обычно обусловлен гематогенным распространением. Иногда инфекция распространяется непосредственно из соседнего органа. Симптомы варьируются в зависимости от. подробнеекакой-либо локализации, иногда могут возникать без признаков поражения легких. Туберкулезная лимфаденопатия является наиболее частым внелегочным проявлением, однако наибольшие опасения вызывает менингит из-за высокой смертности среди очень молодых и очень пожилых людей.

Активное заболевание

У здоровых людей, заразившихся туберкулезом, риск развития активного заболевания в течение жизни составляет около 5-10%, хотя этот процент значительно варьируется в зависимости от возраста и наличия других факторов риска.

У 50-80% людей, у которых развивается активное заболевание, туберкулез реактивируется в течение первых 2 лет, реактивация может произойти спустя десятилетия.

Любой орган, первоначально достигнутый гематогенным путем, может стать местом реактивации, но наиболее частое место — верхушки легких, что, вероятно, связано с наличием повышенного напряжения кислорода. Очаги Гона и хиларные лимфатические узлы являются менее частыми местами реактивации.

Условия, нарушающие клеточный иммунитет (необходимый для защиты от туберкулеза), значительно облегчают реактивацию. Поэтому у пациентов, коинфицированных ВИЧ Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из двух сходных ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ Т-лимфоциты и подавляют клеточно-опосредованный иммунный ответ. подробнееи не получающих соответствующую антиретровирусную терапию, риск развития активного заболевания составляет примерно 10% в год.

Другие состояния, способствующие реактивации, но в меньшей степени, чем ВИЧ-инфекция, включают