Под редакциейпроф. Клаудио Андритти
Опубликовано 28/11/2011
Эмфизема легких и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это заболевания дыхательной системы, характеризующиеся медленной дегенерацией морфологической структуры бронхов и дыхательных альвеол, в результате чего пациент испытывает одышку и диспноэ, сначала при нагрузке, а затем в состоянии покоя, во многих случаях требуя постоянного кислорода. Дегенерация сначала поражает изолированные участки (мертвые зоны), а затем распространяется на все легкое.
Еще несколько лет назад лечение эмфиземы и ХОБЛ основывалось исключительно на медикаментозной терапии: бронхолитиках и кортикостероидах. Препараты, которые со временем становятся неэффективными.
Другим вариантом лечения является хирургическое вмешательство. Хирургическое уменьшение объема легких на 25%-30% с помощью множественных неанатомических резекций нефункционирующих участков, моно или билатерально, через традиционные доступы или с помощью видеоассистированной торакоскопии, с целью улучшения функции менее пораженных остаточных участков, что приводит к улучшению морфологии грудной стенки, конформации диафрагмы и перераспределению вентиляции, в настоящее время является наиболее важным и современным вариантом хирургического лечения, который может быть предложен пациентам с тяжелой эмфиземой. Процедура была задумана Брантиганом в 1959 году, но была модернизирована и предложена Купером в середине 1990-х годов, благодаря новым знаниям, полученным при пересадке легких. Механизмы, определяющие дыхательное и клиническое улучшение, — это улучшенный эластический возврат, который поддерживает терминальные бронхиолы открытыми, улучшенный дыхательный механизм грудной стенки и диафрагмы, улучшенное соотношение вентиляции и перфузии, улучшенная гемодинамика из-за меньшей обструкции венозного возврата. Отличные результаты с низкой заболеваемостью были достигнуты при одновременном двустороннем уменьшении объема как с помощью стернотомии, так и видеоассистированной торакоскопической процедуры. Хорошая и принятая до- и послеоперационная респираторная реабилитация может способствовать успеху хирургического вмешательства. В любом случае, всегда следует помнить, что уменьшение объема легких — это паллиативная процедура, призванная устранить или улучшить одышку, которой страдают эмфизематозные пациенты, часто кислородо- и наркозависимые, и обеспечить приемлемую, хотя и ограниченную по сравнению с обычной, повседневную жизнь. Отбор пациентов — важный момент, и критерии для него продолжают развиваться, охватывая все большее число кандидатов. Оценка состояния пациента включает физиологические и радиологические критерии: спирометрию, DLCO, толерантность к физической нагрузке, анализ гемогаза, рентген грудной клетки, КТ грудной клетки, вентиляционную и перфузионную сцинтиграфию.
Но классический хирургический вариант не всегда может быть применен к пациентам с респираторными заболеваниями и не всегда принимается пациентом. В последние годы медицинские технологии позволили разработать эндоскопическую технику, то есть без разрезов и шрамов, которая гарантирует тот же эффект, что и традиционная хирургия, но практически без воздействия на пациента. Это эндоскопическая техника сокращения с использованием эндобронхиальных клапанов.
Также было предложено уменьшить объем с помощью бронхоскопического подхода, основанного на ранних работах Сабанатана в области внутренней изоляции сегментов легких. В основе этой хирургической процедуры лежит размещение однонаправленных клапанов в сегментарных бронхах. Подобно клапанам Геймлиха, они уменьшают инспираторный поток воздуха в отдельных гипериндуцированных участках легких и продвигают выдыхаемый воздух из эмфизематозной области, что приводит к уменьшению объема легких и увеличению дыхательной способности.
Критерии выбора те же, что и для хирургического уменьшения объема. Было доказано, что процедура безопасна и способна принести пользу пациентам с ХОБЛ за счет уменьшения объема грудной клетки и увеличения дыхательного потока. Критерии включения: прогрессирующая гетерогенная эмфизема, видимая на КТ и перфузионной сцинтиграфии, тяжелая одышка, FEV 1 50 мм рт.ст., DLCO<30% ed evidenza di infezioni. Nessuno di questi criteri è assoluto e le eccezioni possono essere fatte sulle base del singolo caso.
При использовании клапанов первого поколения в начале нашего опыта эта процедура проводилась в операционной под общей анестезией. После индукции анестезии требовалась интубация пациента с введением гибкого бронхоскопа через оро-трахеальную трубку. После определения сегмента бронха, подлежащего лечению, направляющая проволока вводилась в операторский канал бронхоскопа для достижения выбранного сегмента под прямым зрением. Когда направляющая проволока оставалась на месте, бронхоскоп втягивался, и толкатель протеза проходил над направляющей проволокой. После удаления направляющей проволоки клапан был освобожден, и правильное расположение клапана было подтверждено при фибробронхоскопии.
В настоящее время доступны клапаны нового поколения, техника имплантации которых значительно упрощена. Эти клапаны, предварительно установленные на катетере, могут быть выпущены в «целевой» бронх непосредственно из катетера, введенного через операторский канал бронхоскопа под прямым зрением. Поэтому данная методика не требует интубации пациента и может быть выполнена под простой местной анестезией или седацией.
За один операционный сеанс можно обработать несколько сегментов, а в случае плохого расположения клапанов их можно легко удалить с помощью зубчатого пинцета через операторский канал бронхоскопа.
Немногие центры в Италии выполняют такую процедуру: мой — один из них.
