Инфекционно-воспалительные причины боли в спине
Спондилодисцит
Спондилодисцит — это инфекция позвонка и межпозвоночного диска, вызванная туберкулезными микроорганизмами, обычными бактериями, мицетами или паразитами.
Все те заболевания, которые вызывают снижение иммунной защиты, являются факторами риска развития спондилодисцита (сахарный диабет, хронический алкоголизм, наркомания, СПИД, недоедание, длительная кортизоновая терапия, пожилой возраст).
Микробы могут заразить позвоночник при прямом заражении (например, после операции на позвоночнике) или при проникновении через кровь из другого очага инфекции.
Безусловно, наиболее часто поражаемым участком позвоночника является поясничный отдел. Спинной тракт чаще всего вовлекается в процесс при туберкулезном спондилодисците, шейный тракт — у наркоманов.
Наиболее распространенным симптомом является боль в спине (интенсивная, непрерывная и устойчивая к противоболевым средствам) и лихорадка (даже очень высокая), реже — наличие неврологического дефицита и деформации позвоночника.
Лечение заключается в длительном приеме антибиотиков (2-3 месяца или даже дольше) и в наиболее тяжелых случаях хирургического вмешательства.
Неинфекционные воспалительные причины боли в спине
Спондилоартрит
Спондилоартрит — это группа ревматических заболеваний, включающая:
- анкилозирующий спондилит
- псориатический спондилоартрит
- спондилоартрит, связанный с хроническим заболеванием кишечника (болезнь Крона и язвенный ректоколит, которые являются двумя хроническими аутоиммунными воспалительными заболеваниями, поражающими кишечник)
- недифференцированный спондилоартрит
- реактивный спондилоартрит (в результате кишечных и мочеполовых инфекций)
Это частые заболевания, которые встречаются у молодых людей в возрасте от 20 до 35 лет. Их возникновению благоприятствует генетическая предрасположенность: в большинстве случаев пациенты имеют в своем генетическом коде антиген HLA-B27.
Воспалительный процесс спондилоартрита, который носит аутоиммунный характер, поражает позвоночник, крестцово-подвздошные суставы, крупные периферические суставы, такие как коленные, голеностопные, лучезапястные и т.д., сухожилия и места вставки сухожилий в кости, глаза, реже — легкие и аортальный клапан.
Со временем воспалительный процесс вызывает аномальную реакцию кости с образованием костных мостиков между позвонками вплоть до их сращения, что приводит к серьезным функциональным повреждениям позвоночника. В наиболее тяжелых случаях из-за сращения (анкилоза) нескольких позвонков пациенты испытывают серьезные затруднения при выполнении любых движений поясничного и шейного отделов позвоночника. Как минимум в половине случаев повреждения устанавливаются примерно через 10 лет, и эволюция этих заболеваний идет в сторону инвалидности с невозможностью наклоняться, поворачивать шею и выполнять обычные повседневные движения и действия.
Анкилозирующий спондилит
Анкилозирующий спондилит, безусловно, является наиболее известной и представительной формой. Максимальный пик начала заболевания наблюдается в возрастной группе 20-30 лет, с небольшим пристрастием к мужскому полу, и факультативно вовлекает позвоночный столб и крестцово-подвздошные суставы, сухожилия, сухожильные вставки и может вовлекать периферические суставы, особенно крупные суставы, такие как коленные или голеностопные.
Вовлечение позвоночника обычно прогрессирует и, по крайней мере, в половине случаев приводит к сращению одного или нескольких отделов позвоночника с тяжелой инвалидностью. Примерно в 30% случаев возникают внекостные осложнения, чаще всего затрагивающие глаза. Клинические симптомы являются прямым выражением локализации воспалительного процесса, и схематически можно выделить суставные и внесуставные симптомы .
В подавляющем большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются крестцово-подвздошные суставы и поясничный отдел позвоночника. Это приводит к появлению боли в ягодицах — glutalgia — и поясничном отделе позвоночника соответственно. Боль имеет клинические признаки воспалительной боли, характерной для спондилоартрита. Типичная история болезни: молодой взрослый человек начинает испытывать боль в ягодичной области, которая обычно появляется ночью и усиливается до пробуждения с улучшением в течение дня. Боль распространяется задним ходом до корешка бедра, не принимая типичного для радикулита распределения, поэтому ее называют «ишиас моцца». Характерны рецидивы с переменным интервалом и попеременным поражением то правой, то левой ягодицы (альтернирующая глуталгия).
Боль в пояснице , которая из-за особенностей боли определяется как воспалительная боль в пояснице, представляет собой другой типичный симптом анкилозирующего спондилита. Воспалительный процесс приводит к появлению боли в позвоночнике воспалительного типа, при этом пациент испытывает боль в поясничной области, которая обостряется ночью перед пробуждением, связана с утренней скованностью, обычно длящейся более часа, и улучшается при движении и во второй половине дня. Подвижность позвоночника ограничена во всех плоскостях движения, а воспалительный процесс вызывает костную реакцию в месте вставки межпозвоночного диска с образованием костных мостиков, называемых синдесмофитами, которые постепенно приводят к сращению тел позвонков, пока не реализуется картина «колонны бамбуковой трости».
Периферический артрит . Вовлечение одного или нескольких периферических суставов наблюдается примерно в 30%-50% случаев анкилозирующего спондилита. Обычно это преимущественный артрит нижних конечностей, поражающий в порядке убывания частоты колени, лодыжки, запястья и локти. Сам артрит не имеет ничего специфического, вызывая боль, припухлость с выпотом сустава и функциональную импотенцию. В меньшинстве случаев в процесс вовлекаются бедра и плечи.
Артрит часто ассоциируется с проявлениями воспалительного поражения сухожилий и энтезиса (энтезис определяется как место прикрепления сухожилия к кости), что приводит к теносиновиту , энтезиту и дактилиту .
теносиновит может поражать любые структуры сухожилий, хотя чаще всего страдают ахиллово сухожилие, сухожилия сгибателей и разгибателей кистей и стоп.
Дактилит , вызванный воспалением сухожилий сгибателей пальцев, приводит к опуханию всего пораженного пальца, одновременно может быть поражено более одного пальца, который приобретает вид «сосиски». Она очень болезненна и отступает при системной противовоспалительной терапии и местной инфильтрации кортизоном.
энтезит , обусловленный развитием воспаления в местах прикрепления сухожилий к костям, чаще всего наблюдается при прикреплении ахиллова сухожилия к пяточной кости. Клинически это приводит к локальной боли и отеку и требует местной инфильтративной терапии.
У 20%-30% пациентов наблюдается воспалительное поражение глаза с покраснением, болью и часто помутнением зрения, в этом случае офтальмолог диагностирует иридоциклит . Это проявление, хотя и может произвести впечатление на пациента, имеет очень хороший прогноз и разрешается при соответствующей местной терапии с использованием глазных капель в течение нескольких дней. Однако со временем он имеет тенденцию к рецидивам с характерным попеременным поражением правого и левого глаза.
Клинические проявления, характерные для анкилозирующего спондилита, наблюдаются и при других спондилоартритах.
Псориатический спондилоартрит
Псориатический спондилоартрит — это спондилоартрит, связанный с псориазом, который возникает либо у пациентов с кожным псориазом, либо у лиц, имеющих родственников первой степени родства (родителей, братьев, сестер или детей), страдающих псориазом, даже если они сами не страдают псориазом.
Псориатический спондилоартрит имеет сходные характеристики с теми, которые описаны для анкилозирующего спондилита, особенно в плане клинических проявлений, с той разницей, что развитие болезни на уровне позвоночника обычно менее тяжелое, чем при анкилозирующем спондилите. Также может наблюдаться ассоциация с геном HLA B27 у пациентов с псориатическим спондилоартритом.
Периферические суставы, т.е. не позвоночник и не таз, наиболее поражены кисти рук, лодыжки, колени.
Поражение суставов часто бывает асимметричным, т.е. обе стороны могут быть поражены не одновременно и не в одинаковой степени. Количество пораженных суставов варьируется от одного (моноартикулярная форма) до нескольких (олигоартикулярная форма) или многих (полиартикулярная форма).
Артрит проявляется иногда постепенно, иногда внезапно опухшими, горячими, ноющими суставами По утрам больные суставы особенно тугоподвижны, и пациенту трудно и больно двигаться, а затем в течение дня состояние улучшается.
Спондилит, связанный с хроническими заболеваниями кишечника — болезнь Крона и язвенный ректоколит
Типичные проявления спондилоартрита могут также встречаться у некоторых пациентов, обычно у тех, кто имеет ген HLA B27, с болезнью Крона и язвенным ректоколитом от 7% до 20% при сакроилиите и 4-6% при спондилите у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника. терапия этих форм, в частности, использование биологических препаратов , эффективна не только на суставной, но и на кишечный компонент.
Недифференцированный спондилоартрит
Недифференцированный спондилоартрит — это спондилоартрит, который не имеет четко определенных характеристик, чтобы его можно было классифицировать как анкилозирующий спондилит, псориатический спондилоартрит и т.д.
Начало заболевания может также произойти после 50 лет, в этом случае также могут присутствовать общие симптомы, такие как лихорадка, слабость и потеря веса. По сравнению с классическим спондилоартритом, вовлечение позвоночника более скромное, но оно тоже проявляется в виде воспалительной боли в пояснице.
Следует помнить, что во многих случаях диагноз недифференцированного спондилоартрита является предварительным, поскольку часто позднее, даже спустя годы, могут появиться типичные признаки определенного спондилоартрита, например, появление псориаза кожи, который ранее отсутствовал, что заставит классифицировать спондилоартрит как псориатический.
Реактивный спондилоартрит
Реактивный спондилоартрит определяется как артрит, возникающий в течение короткого промежутка времени (1-3 недели) после кишечной или мочеполовой инфекции.
Реактивный спондилоартрит определяется как артрит, возникающий в течение короткого промежутка времени (1-3 недели) после инфекции, обычно кишечной или мочеполовой. При реактивном артрите бактерия не несет прямой ответственности за повреждение сустава, как в случае септического артрита, но именно наша иммунная система активизируется в результате присутствия бактерии (обычно в кишечнике или мочевыводящих путях), и по какой-то пока неизвестной причине именно иммунная система «атакует» сустав. Вероятно, в пораженных суставах есть какое-то вещество, которое напоминает иммунной системе об активировавшей ее бактерии.
Бактерии, вызывающие реактивный артрит, разнообразны и обычно обнаруживаются в кишечнике (например, некоторые виды сальмонелл, шигелл, иерсиний и кампилобактеров) или в половых органах (половое заражение), или в мочевыводящих путях (хламидии). Артрит обычно поражает один или несколько суставов, причем чаще всего страдают нижние конечности (лодыжки, колени, стопы). Артрит обычно излечивается спонтанно через несколько месяцев или может периодически повторяться.
Терапия спондилоартрита
Традиционная терапия анкилозирующего спондилита и, в более общем плане, спондилоартрита основана на применении препаратов, действующих на болевые симптомы, таких как некортизоновые противовоспалительные препараты и кортизон, а также таких препаратов, как сульфасалазин, циклоспорин А и метотрексат. Однако научные данные свидетельствуют о том, что эти препараты обладают определенной эффективностью в отношении периферических суставных проявлений, в то время как при воспалительном процессе на уровне позвоночника они не представляются полезными.
В последние годы в результате научных исследований были получены новые молекулы — биологические препараты , в том числе препараты, способные блокировать действие TNF-α Это вещество, по-научному называемое «цитокином», выделяется специальными клетками иммунной системы и играет фундаментальную роль в запуске и поддержании воспалительного процесса при спондилоартрите.
Обоснование применения биологических препаратов в лечении анкилозирующего спондилита и спондилоартрита в целом было основано на этой научной базе.
В настоящее время накоплен большой международный научный опыт, свидетельствующий об эффективности биологических препаратов, направленных против TNF-α, в контроле воспалительного процесса и позволяющий добиться заметного улучшения симптомов и функции суставов у пациентов со спондилоартритом. Недавно долгосрочные исследования продолжительностью пять лет продемонстрировали способность биологических препаратов замедлять или останавливать прогрессирование воспалительного повреждения позвоночника. Другими словами, у пациентов, получающих лечение анти-TNF-α биологическим препаратом, не развивается сращение тел позвонков и, таким образом, сохраняется способность к движению и функционированию позвоночника. Эти препараты также эффективны при лечении псориаза и хронических воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Хрона или язвенный ректоколит, если они присутствуют. Биологические препараты хорошо переносятся, хотя требуется периодическое наблюдение у ревматолога.
