Доктор Альберто Фроси
Что такое
Асцит — это патологическое скопление жидкости в перитонеальной полости.
Слово ascites происходит от древнегреческого, означающего мешок .
На уровне брюшной полости пищеварительный тракт выстлан соединительной тканью, называемой висцеральной брюшиной , которая посредством многочисленных складок соединена с париетальной брюшиной, оболочкой из соединительной ткани, выстилающей внутренние стенки брюшной и тазовой полостей. Висцеральная брюшина, расположенная глубже, и париетальная брюшина, расположенная мельче, образуют двойной слой соединительной ткани.
Два слоя находятся в тесном контакте, и полость между ними, называемая брюшинной полостью, у нормального человека является виртуальной.
Когда образуется асцит, полость брюшины перестает быть виртуальной, поскольку в ней содержится жидкость — асцитическая жидкость.
У здорового мужчины количество внутрибрюшинной жидкости минимально, а у женщины обычно до 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла.
Асцит может возникать при многих абдоминальных и экстраабдоминальных заболеваниях и поэтому является не болезнью, а синдромом (по крайней мере, пока не будет установлена причина). Синдром определяется как совокупность признаков, симптомов или других проявлений, рассматриваемых как часть одного болезненного образования или нескольких различных болезненных образований (заболеваний, которые могут сильно отличаться друг от друга).
Асцит классифицируется в зависимости от его количественного значения на: минимальный (стадия 1), умеренный (стадия 2), выраженный (стадия 3) и напряженный (стадия 4). Другая важная классификация касается только цирротического асцита (реагирующий асцит и рефрактерный асцит) и описана ниже.
Причины
Причины асцита примитивно делятся на две большие категории: асцит, вызванный нормальной брюшиной, и асцит, вызванный заболеваниями, поражающими брюшину.
Наиболее распространенной причиной асцита является хроническое заболевание печени (в частности, цирроз с возникающей гипертензией портальной вены), на долю которого приходится 80% случаев асцита, по крайней мере, в западных странах.
Наиболее распространенными причинами нецирротического асцита (15-20%) являются туберкулез брюшины, внутрибрюшные, абдоминальные или метастатические новообразования (карциноз брюшины и массивные метастазы печени), воспалительные заболевания брюшины (инфекционные — кроме туберкулеза — и неинфекционные), сердечный асцит (застойная сердечная недостаточность и констриктивный перикардит), заболевания почек (нефротический синдром), асцит вследствие повреждения протоков (лимфатических протоков: хилозный асцит; протоки поджелудочной железы — панкреатит: панкреатический асцит; желчные протоки — осложнения камней в желчном пузыре и желчных протоках: билиарный асцит).
Гораздо реже: Асцит при тяжелом гипотиреозе (микседема) и при Семейная средиземноморская лихорадка .
Не следует забывать, что в некоторых случаях у одного и того же человека может присутствовать более одной причины. Наиболее известным примером является ассоциация асцита при алкогольном циррозе и туберкулезе кишечника.
Тот факт, что подавляющее большинство случаев асцита, встречающихся впервые, вызвано прогрессирующим заболеванием печени, не дает врачу права не рассматривать серьезно другие возможные причины (или сопутствующие причины).
Это методологический процесс, который классическая клиническая медицина называет «дифференциальным диагнозом», который должен осуществляться во многих ситуациях.
Пренебрежение этим аспектом является ошибкой, потенциально чреватой негативными последствиями, особенно в случае асцита. Действительно, прогноз и лечение сильно отличаются в зависимости от причинного диагноза.
Симптомы
Пациент сообщает об увеличении окружности живота или просто об увеличении объема живота. Могут быть, но не всегда, боли в животе или просто чувство дискомфорта. Также наблюдается увеличение массы тела, более или менее быстрое, не связанное с увеличением жировой или мышечной массы (это связано с асцитической жидкостью).
Если асцит обильный, пациент может жаловаться на одышку (затрудненное дыхание).
Периферический отек может присутствовать и быть очевидным для пациента.
Также могут быть симптомы различных заболеваний, вызывающих асцит, например, цирроза печени (см. мою статью на эту тему) или опухоли.
Однако небольшое количество асцита может протекать совершенно бессимптомно.
У тучных людей или людей с абдоминальной адипозностью значительное количество асцита может остаться незамеченным. Абдоминальный жир (подкожный и висцеральный) маскирует и сбивает с толку наличие жидкости в перитонеальной полости.
Если человек подозревает появление асцита, ему следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Клиническая история
Очень важно, еще до начала посещения пациента, ничего не упустить из виду.
Давайте рассмотрим некоторые его аспекты.
Спросите об основных факторах риска развития заболеваний печени. Это употребление алкоголя, предыдущие переливания крови, татуировки, употребление инъекционных наркотиков, история вирусного гепатита, желтуха, рождение в районах, эндемичных по вирусному гепатиту, кровные родственники с заболеванием печени. Также исследуют в далеком прошлом.
Спросите о предыдущем новообразовании, недавней потере веса (до того, как он увеличился из-за скопившейся жидкости).
Поинтересуйтесь, не прибыли ли вы из районов с высокой эндемичностью туберкулеза.
Поинтересуйтесь, не было ли повышения температуры, включая лихорадку.
Поинтересуйтесь предыдущей историей болезни сердца.
Объективные признаки
Небольшое количество асцита может быть не обнаружено при осмотре, даже тщательном. Сюда также входит 1 литр жидкости. У людей с ожирением даже 1 ½ литра или больше может быть не обнаружено. Даже у худого человека и после самого тщательного обследования трудно обнаружить менее ½ литра.
При этом, как правило, живот пациента с асцитом выглядит увеличенным в объеме, растянутым.
Когда субъект находится в лежачем положении, асцитическая жидкость под действием силы тяжести имеет тенденцию рассеиваться на бедрах и в гипогастральной области, так что врач обнаружит внешний вид, отличающийся от вида абдоминального жира у тучных людей.
Обычно наблюдаются проявления пупочной грыжи, диварикации прямых мышц живота или лапароцеле (грыжа в месте предыдущей хирургической травмы).
При перкуссии бедра издают тупой звук (как сосуд, наполненный жидкостью).
Области притупления будут меняться, когда пациент перекладывает декубитус на любую сторону. Если этого не происходит, следует заподозрить асцит, который не полностью свободно занимает всю полость брюшины, гипотетически неопластический или вследствие хронического воспаления.
Цирротический асцит, наиболее распространенный, почти всегда свободен.
Эпигастральные и периумбиликальные участки, напротив, характеризуются интенсивным тимпанизмом (звук пустого сосуда), так как там находятся скопления кишечных петель, содержащих воздух, вытесняемый выпотом.
В некоторых случаях, как упоминалось выше, присутствуют периферические отеки, в нижних конечностях и пресакральной области.
Осмотр никогда не должен ограничиваться брюшной полостью! Он должен быть полным!
Следует обратить внимание на другие признаки цирроза печени (см. мою статью о циррозе) и возможные новообразования, болезни сердца, другие заболевания.
Прямое определение веса и температуры тела пациента имеет важное значение.
С момента диагностирования асцита следует регулярно измерять и регистрировать диурез и массу тела, ежедневно до стабилизации, затем через более длительные промежутки времени.
Диагноз
Необходимы основные общие гематохимические анализы и анализы мочи.
В частности, они должны включать тесты на «функцию печени», а для анализов мочи важно оценить возможное наличие протеинурии.
Всегда следует проводить исследование печеночных ферментов, общего белка, альбуминемии (желательно с полным электрофорезом), активности протромбина (INR), билирубинемии, полного анализа крови, креатинина.
По нашему мнению, основные маркеры гепатита В и С (HBsAg и анти-HCV) должны быть включены всегда.
Любые другие анализы, такие как опухолевые маркеры, амилаза, липаза, квантиферон и антитела к ВИЧ, проводятся на основании анамнеза и осмотра.
«Обычная» рентгенограмма брюшной полости демонстрирует асцит в виде диффузного помутнения «земляного стекла» с разделением кишечных петель. Это обследование, которое и сегодня проводится при чрезвычайных ситуациях в брюшной полости и особенно полезно для выявления признаков кишечной непроходимости и перфорации.
Основным визуализирующим исследованием является УЗИ брюшной полости.
Ультразвуковое исследование может выявить асцит до минимального объема в 100 мл (и менее).
Он также может дать много другой информации, которая может быть чрезвычайно полезной для выявления причины асцита.
Жидкость при портальной гипертензии (циррозе печени) выглядит на эхограмме однородной и называется «транссудат», тогда как жидкость при многих других заболеваниях, где присутствует воспалительный компонент, имеет неоднородный вид с множеством тонких эхосигналов и иногда септ, и называется «экссудат».
УЗИ также позволяет увидеть, увеличены ли печень и селезенка, увеличены ли лимфатические узлы и патологические образования. При таком обследовании также легко выявляется плевральный выпот, обычно с правой стороны, который иногда связан с асцитом (это подтверждается рентгенографией грудной клетки). Этот тип плеврального выпота обусловлен не заболеванием плевры, а асцитической жидкостью, поднимающейся через диафрагму.
Ультрасонография может быть неадекватной для выявления забрюшинной лимфаденопатии и образований поджелудочной железы из-за наличия кишечного газа.
В особых случаях требуется КТ или МРТ брюшной полости .
Парацентез
Это основной диагностический тест при асците.
Это прикроватная диагностическая процедура, которая включает в себя проведение иглы или небольшого катетера через кожу и подкожную клетчатку в полость брюшины для извлечения асцитической жидкости для исследования. Кончик иглы или катетера должен остановиться в полости брюшины, пройдя париетальную брюшину, но не должен травмировать висцеральную брюшину.
Предпочтительно использовать одноразовые устройства, разработанные для минимизации риска травмирования кишечника и других внутренних органов.
Обследование проводится под местной анестезией с соблюдением строгой асептики.
Предпочтительным местом является нижний левый квадрант брюшной полости. Это безопасная, безболезненная процедура, осложнения возникают нечасто и очень редко бывают серьезными.
Для обеспечения максимальной безопасности ее можно проводить под ультразвуковым наведением. Если у женщины очень мало асцитической жидкости, парацентез может быть выполнен кольпоскопически гинекологом под руководством эндовагинального ультразвука. Это очень особые случаи.
Диагностический парацентез всегда должен проводиться у всех пациентов, впервые обратившихся с асцитом.
Он также рекомендуется всем пациентам, поступившим в больницу с циррозом и асцитом, а также тем, у кого при известном цирротическом асците отмечается клиническое ухудшение, развивается лихорадка, боли в животе, ухудшение функции почек, печеночная энцефалопатия. (Даже единичный из этих признаков и симптомов должен вызывать тревогу!).
Это необходимо для того, чтобы своевременно исключить страшный спонтанный бактериальный перитонит у асцитных цирротиков, который является неотложной медицинской ситуацией.
Еще до отправки извлеченной жидкости в лабораторию врач должен визуально осмотреть ее.
Жидкость при цирротическом асците, не осложненном спонтанным бактериальным перитонитом, прозрачная и желтого цвета.
Мутная жидкость должна свидетельствовать об инфекции, воспалении или опухолевом асците.
Молочная жидкость свидетельствует о повышенном содержании хиломикронов и триглицеридов, что наблюдается при сдавливании лимфатических протоков (хилезный асцит).
Если она красноватая с кровью, то наиболее вероятной причиной является травматический парацентез с проникновением или разрывом какого-либо сосуда, но это может быть признаком неоплазии, перитонеального карциноза или первичного рака печени.
Злокачественный асцит является гематическим более чем в 20% случаев.
Лабораторные исследования асцитической жидкости
- Анализ общего белка . Значение менее 2,5 г/дл указывает на «транссудат» (характерный для 70% случаев цирротического асцита). Более 2,5 г/дл указывает на «экссудат», что указывает на воспалительный или неопластический процесс. Транссудат: невоспалительная жидкость. Экссудат: воспалительная жидкость. Однако это различие страдает определенным схематизмом и не всегда правомерно.
- Градиент сывороточного альбумина (SAAG) . Его получают путем следующего вычитания (внимание: не соотношение!): альбумин в сыворотке — альбумин в асцитической жидкости = SAAG. SAAG ≥ 1,1 указывает на портальную гипертензию (в основном цирроз печени, но также сердечный асцит, тромбоз печеночных вен или синдром Бадда-Киари, синдром обструкции синусоидов или вено-окклюзионная болезнь, массивные метастазы в печени). СААГ
