ПОСТЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПРОШЕДШИХ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Доктор Джан Паоло Андреолетти, специалист в области онкологии, научный журналист, Бергамо
Карцинома молочной железы — это новообразование, которое при своем длительном клиническом течении требует вмешательства нескольких специалистов, чтобы обеспечить оптимальный терапевтический результат, как с точки зрения выживания, так и качества жизни. Радиотерапия является третьим компонентом мультимодального (или мультидисциплинарного) лечения рака молочной железы после операции и лекарств. Важно, чтобы врач общей практики имел подробные знания об осложнениях, связанных с лучевой терапией, чтобы распознать их и правильно лечить.
ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-
Адъювантная радиотерапия после консервативной операции : Адъювантная радиотерапия после консервативной операции означает облучение части груди, оставшейся после операции; она не облучает грудь, поскольку лимфаденэктомия считается радикальной операцией. Используются дозы в 50 Гр, фракционированные по 2 Гр в течение пяти сеансов в неделю, с дополнительной («форсированной») дозой в 10 Гр на операционном ложе. Целью такого лечения является стерилизация любых возможных неопластических остатков в области хирургического вмешательства или любых субклинических мультицентрических очагов. Несколько рандомизированных исследований показали, что консервативная хирургия рака молочной железы связана с 30-35% неопластических рецидивов, если не проводится радиотерапия остаточной молочной железы; частота местных рецидивов снижается до 4-7%, если за консервативной операцией следует лучевая терапия. В свете этих результатов консервативное лечение без радиотерапии следует считать исключительным и применимым (у женщин >65 лет, с опухолями Интраоперационная радиотерапия (IORT).
В IORT используются мобильные линейные ускорители электронов, оснащенные управляемой роботизированной рукой, установленные в операционной с использованием соответствующих мер радиационной защиты. IORT обеспечивает однократную дозу облучения в месте локализации неопластического процесса во время самой операции (которая длится всего 10-15 минут). Быстрота проведения лучевой терапии, возможность абсолютно точного определения цели и избежания облучения промежуточных здоровых тканей, возможность снижения общей дозы облучения благодаря использованию единичной дозы вместо дробной, представляются элементами в пользу эффективности и переносимости этого метода, который в любом случае может использоваться в сочетании с традиционной внешней лучевой терапией .
- Адъювантная радиотерапия после тотальной мастэктомии : состоит из облучения грудной стенки, надключичной и подключичной области и внутренних молочных желез дозами 46-50 Гр, разделенными на 2 Гр за сеанс в течение пяти сеансов в неделю, после удаления всей молочной железы. Этот метод показал свою эффективность в снижении частоты рецидивов заболевания в облученных областях, но не продемонстрировал преимущества в выживаемости по сравнению с исключительно хирургическим вмешательством. По этой причине радиотерапия после мастэктомии была почти полностью отменена и, по нынешнему состоянию знаний, больше не предлагается в качестве рутинной терапии . Исключением из этого правила являются случаи местнораспространенного рака молочной железы, т.е. с поражением кожи и грудных мышц, но технически операбельного, включая формы воспалительной карциномы (гистологически характеризуется эмболизацией опухолью кожных лимфатических путей). У этих пациентов частота локорегиональных рецидивов настолько высока (порядка 40-50%), что лучевая терапия является оправданной.
- Лучевая терапия локорегиональных рецидивов Роль лучевой терапии в лечении местных неопластических рецидивов различается в зависимости от различных презентаций рецидивов:
a) в случае рецидива надключичных и/или внутренних маммарных цепей роль лучевой терапии является основополагающей, поскольку операция не имеет возможности полной радикальности;
b) в случае одиночного пристеночного рецидива после мастэктомии интеграция хирургии с радиотерапией является методом выбора: удаление узла до лучевой терапии позволяет достичь более высоких показателей местного контроля и меньших доз радиотерапии;
c) в случае внутримолочного рецидива после консервативной терапии рекомендуется удаление всей остаточной молочной железы; поскольку данная область уже была облучена ранее, обычно предпочитают избегать повторного облучения, поскольку поздний результат неизбежно будет таким, что значительно ухудшит эстетический результат и подвергнет пациента риску массивного фиброза и некроза тканей;
d) в случае подмышечного рецидива хирургическое удаление узла предпочтительнее радиотерапии из-за меньшей частоты острых и поздних побочных эффектов; применение лучевой терапии должно быть зарезервировано только для неоперабельных случаев. Здесь стоит вспомнить, что прогноз пациентов с локорегионарным рецидивом, как правило, негативный, причем отдаленные метастазы появляются в течение первых нескольких лет после диагностики рецидива примерно в 80% случаев. Исключение составляют единичные внутримозговые рецидивы после консервативной терапии, когда частота синхронных или метахронных метастазов снижается, а прогноз значительно лучше, пятилетняя выживаемость составляет 45-70%.
- Радиотерапия метастатических участков : Метастатический рак молочной железы является паллиативным заболеванием при наличии современных терапевтических средств. Системная химиотерапия и гормональная терапия играют важную роль в паллиативном лечении метастатического заболевания. Однако радиотерапия важна в некоторых специфических ситуациях, особенно при лечении метастазов в кости, метастазов в головной мозг и синдромов сдавления спинного мозга. При симптоматическом паллиативном лечении костных метастазов наилучшие результаты получены при использовании дозы 30 Гр в 10 фракциях; однако иногда с хорошими результатами используются и другие дозы и фракции (например, 20 Гр, фракционированные на два общих недельных сеанса по 10 Гр). Механизм, с помощью которого лучевая терапия обеспечивает контроль над болью, еще не до конца изучен. Поскольку время, необходимое для достижения обезболивающего эффекта, часто даже менее 48 часов, короче, чем время, необходимое для уменьшения неопластической массы, роль гуморальных факторов, в частности простагландинов, выделяемых местно после облучения, считается важной. При лечении метастазов в мозг облучение мозга позволяет достичь симптоматического контроля в 80% случаев: рекомендуется доза 40 Гр с фракциями по 2 Гр за 5 сеансов в неделю. При лечении корешковых компрессионных синдромов радиотерапия иногда сочетается с ламинэктомией для улучшения боли, ходьбы и контроля сфинктера; обычно используются дозы 40 Гр, разделенные на фракции по 2 Гр за раз в течение пяти сеансов в неделю.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Некоторые побочные эффекты могут возникнуть во время лучевой терапии или в ближайшие недели после нее. Эти побочные эффекты обычно незначительны, если лучевая терапия была проведена правильно.
В острой фазе кожная эритема , хорошо контролируемая местной кортикостероидной терапией, часто сопровождается отеком остаточной ткани молочной железы , более выраженным при больших размерах молочной железы. Эти незначительные осложнения обычно носят преходящий характер и проходят в течение нескольких недель.
Преходящая дисфагия Преходящая дисфагия из-за мукозита может иногда возникать у пациентов, перенесших облучение надключичной области и внутренних молочных желез, и может лечиться нистатиновой суспензией, полосканиями бензидина гидрохлоридом, НПВС и избеганием горячей пищи и напитков.
Тошнота, рвота, боли в животе и диарея могут возникать у женщин, подвергающихся лучевой терапии на большие участки скелета, с неизбежным включением в объем облучения частей пищеварительной системы. Эти симптомы исчезают после прекращения лечения и удовлетворительно реагируют на симптоматическую терапию.
ПЛЕВРОПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ И ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Возникновение плевропульмональных и перикардиальных реакций в основном связано с облучением, проведенным технически неоптимально. Эти реакции могут возникать через несколько недель после окончания терапии и клинически проявляются в виде повышения температуры во второй половине дня, сухого кашля и одышки. Симптомы обычно хорошо контролируются мягкой кортизоновой терапией, а воспалительные процессы, вызванные радиоактивным излучением, проходят в течение нескольких недель. В редких случаях развивается хронический констриктивный перикардит, который может потребовать хирургического вмешательства при значительном сдавливании.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА
Среди поздних осложнений возможное возникновение постизлучательного повреждения миокарда является, хотя и редким, но одним из наиболее опасных, поскольку оно приводит к инвалидности, а иногда и к летальному исходу. Механизм повреждения сердца от радиации, по-видимому, в основном ишемический , из-за повреждения коронарных сосудов (в коронарных артериях наблюдается интимальный и адвентициальный фиброз, с уменьшением количества миоцитов и увеличением количества фибробластов). Повышенная частота инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности у женщин, облученных по поводу рака молочной железы, описана в нескольких клинических исследованиях. Сообщалось также о поражениях клапанов сердца, особенно аортального клапана.
Лучевая миокардиопатия чаще возникает у пациентов, ранее получавших потенциально кардиотоксичные химиотерапевтические средства, такие как антрациклины (особенно адриамицин); при облучении левой половины грудной клетки риск предсказуемо выше.
При современных методах радиотерапии риск радиоиндуцированной миокардиопатии минимален; только у женщин, лечившихся в прошлом по старым протоколам радиотерапии и на аппаратах, которые сегодня технологически устарели, значительно повышен риск развития долгосрочных заболеваний сердца.
ФИБРОЗ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ И ОСТАТОЧНОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Радиотерапия при раке молочной железы обычно приводит к фиброзу тканей различной степени в тканях в пределах объема облучения. По данным некоторых исследований, пациенты, ранее получавшие адъювантную химиотерапию, подвержены повышенному риску. Если радиотерапия была проведена технически правильно, степень фиброза обычно умеренная.
Фиброз подкожной клетчатки и остаточной части молочной железы после консервативной операции хорошо виден при маммографическом исследовании, которое показывает утолщение кожи, рубцовую ретракцию и деформацию паренхимы молочной железы, а также кальцификацию железы. Эти изменения имеют важное клиническое значение, особенно потому, что они могут затруднить клинико-маммографическую диагностику местных неопластических рецидивов или вторых новообразований. Поэтому важно точно определить (с помощью маммографии, проводимой через шесть месяцев после окончания лечения) изменения тканей, вызванные радиотерапией в соответствующей молочной железе, чтобы иметь возможность оценить в ходе последующего наблюдения любые дальнейшие изменения, которые могут привести к подозрению на неопластические рецидивы.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Облучение надключичной области дозами более 50 Гр может вызвать повреждение плечевого сплетения (пост-актиническая плечевая плексопатия). Однако это осложнение встречается все реже благодаря современным методам лучевой терапии с уменьшенными дозами и полями облучения; сегодня оно наблюдается в основном только у пациентов, прошедших лечение много лет назад. Первые симптомы пост-актинической плексопатии представлены сенсорными нарушениями (парестезии, покалывание, гипестезия на территориях распространения корешков C5-C6-C7); заболевание развивается очень медленно (месяцы или годы), с постепенным появлением признаков двигательных нарушений (тяжесть, гипостения, выраженная гипотрофия мышц, судорогоподобные контрактуры).
Пост-актиническая плексопатия может представлять проблемы дифференциальной диагностики с радикулярным поражением при рецидиве неопластического заболевания.МРТ области плечевого сплетения иногда необходима для разрешения диагностических сомнений:МРТ может дать точные указания (более точные, чем КТ, которая не всегда дает подробную информацию в этом случае) на вовлечение нервных структур неопластической тканью.
ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕБЕР
Облучение грудной клетки при раке молочной железы может привести к очагам некроза костей на уровне ребер. В литературе описаны патологические переломы ребер (т.е. не связанные с эффективной травмой) у пациентов, проходящих радиотерапию грудной стенки. Но даже в этом случае современные методы облучения делают такие осложнения все более редкими.
ПОПЕРЕЧНЫЙ МИЕЛИТ
Пост-актинический поперечный миелит, к счастью, встречается редко (менее 2% случаев) ив основном является результатом лучевой терапии, проводимой по поводу метастатических локализаций в позвонках.Поскольку критический уровень радиации для повреждения спинного мозга считается выше 40 Гр, рекомендуется никогда не превышать эту дозу при облучении больших позвоночных трактов, даже в случае фракционированного лечения.
Радиационно-индуцированное повреждение спинного мозга возникает в среднем через год после окончания радиотерапии и представляет собой медленное и устойчивое развитие. Начальными признаками или симптомами являются парестезии, иногда болезненные, двигательный и сфинктерный дефицит, параплегия или квадриплегия в зависимости от уровня травмы. Развитие событий в большинстве случаев неблагоприятное, с ограниченными возможностями функционального восстановления.
Менее тяжелым является так называемый синдром Лермитта , который может возникнуть через несколько месяцев после прекращения радиотерапии на вертебральные районы. Обычно она сохраняется в течение нескольких месяцев и постепенно бесследно проходит. Синдром Лермитта, вызванный процессом преходящей демиелинизации, клинически проявляется дистальной гипестезией и парестезией, ощущением удара электрическим током после сгибания головы и шеи, без двигательных нарушений.
УЩЕРБ ЛАКТАЦИИ
Облучение вымени может нарушить лактационную способность вымени из-за индукции фиброза железистых долек.
Грудь, перенесшая консервативную операцию и лучевую терапию, не может развить гипертрофию во время беременности и послеродового периода, поэтому в таких случаях у пациенток наблюдается асимметричное увеличение груди. Следует отметить, что некоторые женщины (от 25 до 30%) все же способны кормить грудью из молочной железы, подвергшейся консервативной хирургии и радиотерапии; однако в большинстве случаев это происходит с трудом и при недостаточной выработке молока.
УЩЕРБ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ГРУДИ
Лучевая терапия женщин с карциномой молочной железы, перенесших операцию и немедленную реконструкцию с использованием грудных имплантатов, может нарушить, хотя и редко и при высоких дозах радиации, эстетический результат пластической операции и вызвать осложнения, связанные с радиоиндуцированным повреждением самого протеза.
Если лучевая терапия предшествует реконструктивной операции, с другой стороны, пост-актиническое фиброзное повреждение затрудняет расширение тканей, необходимое для имплантации протеза, и повышает риск перипротезного фиброза.
В связи с этим в настоящее время в литературе нет единого мнения относительно целесообразности немедленной, а не отсроченной реконструктивной хирургии в связи с лучевой терапией.
ОНКОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ РАДИОТЕРАПИИ
Одним из факторов, сдерживавших вначале развитие консервативной хирургии, было опасение, что послеоперационная лучевая терапия может запустить процесс неопластической трансформации нормальных клеток в оставшейся ткани молочной железы. На самом деле результаты исследований, проводившихся в течение многих лет, не подтвердили эти сомнения и продемонстрировалиотсутствие онкогенного воздействия лучевой терапии на эпителиальные клетки молочной железы у взрослых женщин.Частота возникновения вторых первичных карцином молочной железы не была увеличена по сравнению с контрольными группами, не получавшими радиотерапию, не только в груди, подвергнутой радиохирургическому лечению, но и в контралатеральной груди (которая также получает значительную дозу облучения, от 0,5 Гр в латеральной части до 10-15 Гр в медиальной части).
Влияние радиотерапии на соединительные ткани несколько иное. Различные исследования, опубликованные в литературе, показывают, что лучевая терапия умеренно увеличивает (частота менее 1%) возникновение сарком (фибросаркомы, ангиосаркомы) в груди, подвергшейся актинической терапии.Этот риск в любом случае крайне низок и не является основанием для отказа от лучевой терапии.
ВЫВОДЫ
Радиотерапия рака молочной железы, хотя она часто необходима для обеспечения адекватного местного контроля заболевания и, следовательно, улучшения перспектив выживания, иногда отягощена важными побочными эффектами, как острыми, так и отдаленными. Два недостатка, хотя и не часто встречающиеся, могут представлять серьезную опасность для женщин: потенциальная сердечная токсичность, особенно в случае вовлечения левой молочной железы и предыдущего лечения кардиотоксичными химиотерапевтическими препаратами, такими как антрациклины, и возможная индукция мезенхимальных новообразований молочной железы, особенно саркомы.
