Команда амбулаторного отделения пневмологии CDI — Итальянского диагностического центра
Что это такое
Туберкулез (ТБ) — это инфекционное заболевание, вызываемое семейством микробов под названием Mycobacteriaceae, которое включает типичные микобактерии и микобактерии, называемые атипичными или нетуберкулезными.
Эти две группы отличаются по некоторым биологическим характеристикам.
Типичные микобактерии встречаются наиболее часто и включают M. hominis, которая, несомненно, является самой распространенной и отвечает за наибольшее количество случаев заболевания, M. bovis и M. africanum.
Нетуберкулезные микобактерии гораздо более многочисленны, но только 33 являются патогенными для человека, и в последние годы отмечается рост числа случаев заболевания, вызванных последними.
Немного истории
Болезнь, широко распространенная в прошлые века, вызывала большой страх, поскольку не существовало никаких методов лечения. Кроме того, плохие гигиенические и социально-экономические условия способствовали заражению и распространению болезни.
Туберкулез вызывает в воображении трагические сценарии: пораженные целые семьи, длительные курсы, больные доведены до истощения. Часто использовался термин «чахотка» или чахотка (от греч. phthisis), указывающий на основную особенность развития, а именно на экскавацию поражения легких, с ее очевидным и серьезным последствием, кровохарканьем, т.е. выделением крови изо рта из легких.
В 1882 году Роберт Кох впервые выделил Mycobacterium, поэтому и сегодня ее часто называют «палочкой Коха», но только в 1940-х годах начали появляться первые антибиотики, действующие на микобактерии.
Когда говорят о туберкулезе, сразу вспоминают легкие, но особенно в прошлом часто поражалась желудочно-кишечная система из-за заражения M. bovis от молока инфицированных коров. В то время еще не были выделены M. hominis и M. bovis, поэтому считалось, что это одно заболевание. Появление системы контроля стада и пастеризации молока практически искоренило локализацию болезни.
Другая локализация, которая в настоящее время исчезла — на уровне латероцервикальных лимфатических узлов, так называемая скрофула, которая часто спонтанно фистулировала, оставляя втягивающиеся рубцы на шее.
Эпидемиология
Улучшение условий жизни, доступность противотуберкулезных препаратов и эффективность эпиднадзора привели к резкому сокращению случаев заражения и, прежде всего, смертности.
Существует заметная разница между промышленно развитыми странами, где наряду со снижением заболеваемости, к сожалению, наблюдается рост случаев микобактерий, устойчивых к одному или нескольким препаратам, и развивающимися странами, которые представляют собой резервуар инфекции, а иммиграция приносит с собой новые, недиагностированные и нелеченные, потенциально заразные случаи.
Передача инфекции
Как уже упоминалось, в прошлом употребление инфицированного молока вызывало желудочно-кишечную инфекцию, локализованную в основном в брюшных лимфатических узлах, с возможным последующим распространением на мочеполовую систему.
Бактерии распространяются в окружающую среду активными носителями болезни. Это означает, что не все пациенты, хотя и больны, заразны для окружающих и, следовательно, способны заразить, а только те, у кого есть иссеченное поражение легких, сообщающееся с внешним миром, с выделением бацилл через капли слюны.
Еще один редкий способ передачи инфекции — через мочу, опять же при наличии вырезанной почечной локализации.
Это заболевание имеет особенность — первая инфекция, типичное проявление первой встречи палочки Коха с организмом. В легких он проявляется паренхимальным очагом (в легочной ткани), воспалительной аденопатией сателлитных лимфатических узлов и лимфангитом, т.е. воспалительной полосой, соединяющей их. Очень часто эта первая инфекция протекает бессимптомно, поэтому очень трудно сделать рентгеновский снимок грудной клетки (если нет других причин), на котором можно увидеть небольшое округлое или овальное помутнение. Гораздо чаще, даже спустя много лет, можно обнаружить так называемые реликты, т.е. фиброзные остатки лимфатических узлов в холмике легкого. Первая инфекция является одной из наиболее вероятных причин внутрикожной пробы Манту у бессимптомных людей.
Когда обнаруживается, что пациент заразен, необходимо проверить его близкие контакты: членов семьи, коллег по работе, одноклассников, людей, которые постоянно контактировали с пациентом. На самом деле, для того чтобы заразиться, недостаточно иметь лишь случайный, кратковременный контакт. Это происходит, если близость длительная.
Состояние возможного «реципиента» также важно: гораздо легче заразиться людям ослабленным, пожилым или страдающим другими заболеваниями. В настоящее время это заболевание часто развивается у больных СПИДом. Существует и другой способ заражения: он известен как «эндогенная реинфекция». В очагах первичной инфекции, которая протекала бессимптомно и поэтому спонтанно разрешилась, могут находиться «покоящиеся» микроорганизмы, то есть микроорганизмы, которые не способны дать начало заболеванию, но которые могут реактивироваться при патологиях, снижающих иммунную защиту, или при определенных видах терапии (химиотерапия, биологические препараты).
При «близких контактах» в первую очередь проводится туберкулиновая проба; в случае положительного результата назначаются дальнейшие исследования (рентген грудной клетки, поиск биологических бацилл в сумарном материале). Если результат отрицательный, его следует повторить через 6-8 недель.
Заболевание, даже только на стадии диагностического подозрения, еще не установленное, по закону подлежит обязательному сообщению в органы здравоохранения.
Симптоматология
Симптомы могут быть нюансами, неспецифическими. В целом, заболевание имеет медленное и малозаметное течение из-за характерного медленного роста микобактерий. Астения, потеря веса, лихорадка, ночная потливость, сухой или непродуктивный кашель могут некоторое время оставаться без внимания. Гемофобия, то есть следы крови в катаре, или гемоптиз, то есть выделение большого количества крови из дыхательных путей, указывают на продвинутую стадию заболевания.
Вовлечение плевры, мочеполовой системы, костей, менингита всегда вторично по отношению к легочной локализации и характеризуется специфическими для данного органа симптомами.
Туберкулиновый тест
Он проводится путем внутрикожного введения (чуть ниже поверхностного слоя кожи, более поверхностно, чем подкожные инъекции) небольшого количества антигена, содержащего очищенное производное белка, выделенного из Mycobacteriumtuberculosis. Через 48-72 часа снимают показания, измеряя эритему (покрасневшую область) и инфильтрат (затвердевшую область) в миллиметрах. Чем обширнее эти две области, тем более выражена позитивность. Позитивность не означает текущее заболевание, а лишь обнаружение антител, присутствующих в организме вследствие предыдущего «контакта» с бациллой. Это могло произойти во время первой самоограничивающейся инфекции или вследствие настоящего заболевания, которое было излечено. Сам по себе туберкулиновый тест не ставит диагноз; он должен сочетаться с другими тестами и клиническими условиями.
Другой случай — так называемая «туберкулиновая реакция».
После отрицательного первого теста тест повторяют через 6-8 недель. Если результат положительный, это означает, что испытуемый контактировал с микобактериями. Как правило, это касается лиц, контактировавших со скрининговыми пациентами.
Диагностика
Диагностика прежде всего должна начинаться с точного сбора анамнеза, при этом особое внимание должно уделяться возможному контакту с источниками инфекции, поездкам за границу, принимаемым лекарствам, особенно тем, которые снижают иммунную систему, предыдущим или текущим заболеваниям. Объективное клиническое обследование, к сожалению, может быть отрицательным.
Анализы крови не являются специфичными. При легочных формах необходимо провести рентгенографию грудной клетки, возможно, с последующей компьютерной томографией.
Исследование мокроты не может быть пропущено.
Его можно исследовать под микроскопом: соответствующее окрашивание позволяет визуализировать микобактерии и подтверждает заболевание. В этом случае форма определяется как бациллоносительство, с выделением микробов наружу и, следовательно, способная заражать других людей. Если собрать мокроту невозможно, или в случае отрицательного результата при подозрении на заболевание, проводится бронхоскопия, которая позволяет аспирировать материал из дыхательных путей.
В любом случае, недостаточно просто идентифицировать микроорганизмы: их необходимо типировать с помощью культуры, которая преследует две основные цели: определить тип микобактерии и приступить к подготовке антибиограммы, чтобы узнать чувствительность к антибиотикам.
Еще несколько лет назад тест на культуру занимал до 40 дней, сейчас существуют среды, которые позволяют быстрее расти, но результат все равно можно получить через несколько недель.
Биологический материал также может быть обработан с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции), которая может быстро распознать даже ничтожные количества бактериального генетического материала (ДНК), поэтому является очень чувствительной и может дать положительный результат даже при отрицательном результате микроскопического исследования.
В настоящее время также доступны анализы крови второго уровня: в частности, Quantiferon, непрямой тест для выявления инфекции M. tuberculosis, как в активной, так и в латентной форме, причем последняя способна прогрессировать в открытую форму в течение длительного периода времени.
Обычно проводится в региональных референс-центрах по туберкулезу. Обнаружение микобактерий может также проводиться в плевральной жидкости, моче или цефалорахитической жидкости или даже в материале, оттекающем из пораженных лимфатических узлов.
Терапия
Хирургия широко использовалась в доантибиотическую эпоху, при этом широко применялось разрушение легких для удаления поражений, которые иначе не зажили бы. Сегодня она применяется только в очень редких случаях локализации, которые не поддаются стерилизации. Лечебный пневмоторакс является частью истории болезни: воздух вводился в плевральную полость через регулярные промежутки времени, что приводило к коллапсу легкого. Ткань легких «отдыхает», и микобактерии, как правило, погибают.
Также в годы, предшествовавшие Второй мировой войне, существовало множество санаториев, расположенных в здоровых местах, часто в горах, где хороший воздух, гелиотерапия и питание помогали иммунной системе противостоять разрушительному воздействию «тонкой болезни».
В настоящее время основой противотуберкулезной терапии является сочетание нескольких препаратов и длительная продолжительность, от 6-9 месяцев до 12-18 месяцев в особых случаях. Использование препаратов, принимаемых по отдельности, способствует быстрому развитию устойчивости к данному препарату. В классической схеме в первые несколько месяцев используется 3-4 препарата, которые затем сокращаются до 2 в следующем периоде.
Различают препараты первого и второго ряда, и постоянно изучаются новые вещества. Терапию следует начинать как можно раньше и при необходимости всегда изменять, как только будет готова антибиограмма. В настоящее время, к сожалению, растет число микробов, устойчивых к препаратам первой линии, называемых MDR (Multi Drug Resistant) или даже мультирезистентными, т.е. XDR (eXtensive Drug Resistant).
Наиболее важной причиной развития резистентности является плохая приверженность пациентов к терапии: сложная, многомесячная терапия несколькими препаратами может быть прекращена, когда симптомы улучшаются, но болезнь не
еще не побежден. Это особенно характерно для развивающихся стран, где доступ к лечению и контролю затруднен. Для преодоления этой проблемы пытаются использовать упрощенные схемы лечения, иногда назначаемые непосредственно медицинским персоналом.
