Туберкулез (часто сокращается как » TB » и также известен как » чахотка «) — это инфекционное заболевание со сложной клинической историей, вызываемое бактерией Mycobacterium tuberculosis .
Наиболее поражаемыми органами являются легкие , а заражение почти всегда происходит через воздух ; однако могут поражаться и многие другие участки тела, а симптоматика чрезвычайно разнообразна .
Характеристики микобактерий
Микобактерия туберкулеза (также известная как «палочка Коха») — это очень своеобразная аэробиотическая палочка, имеющая заметные отличия от более распространенных бактерий (у нее отсутствует внешняя мембрана, а клеточная стенка богата миколовыми кислотами ).
Из-за этих характеристик микобактерия плохо окрашивается классическим окрашиванием по Граму, но может быть хорошо визуализирована окрашиванием по Цилю-Нильсену . НАВИГАТОР XMLCODE000
Кроме того, эти клеточные оболочки делают микобактерии нечувствительными ко многим распространенным антибиотикам и устойчивыми к уничтожению лейкоцитами, даже если они фагоцитированы (микобактерии могут долгое время выживать внутри фагоцитирующих лейкоцитов).
Наконец, в отличие от большинства других бактерий, очень медленно растет в культуре и поэтому делает диагностику культуры очень трудной (или, по крайней мере, медленной!).
Передача
Инфекция передается почти исключительно воздушным путем : Субъекты с активным заболеванием при кашле, сплевывании, чихании или даже просто при разговоре выделяют микрокапельки слюны и/или мокроты, которые могут содержать микобактерии, любая из которых может потенциально заразить другого субъекта.
Туберкулез — это заболевание с промежуточным уровнем контагиозности: по оценкам, человек с активной формой заболевания способен заразить в среднем около 15 человек в год; другими словами, здоровый человек, живущий в тесном контакте с больным, имеет шанс заразиться 1 к 5.
Заразными являются только лица с активным заболеванием, а лица с латентным заболеванием и получающие соответствующую антибиотикотерапию — нет.
Естественная история инфекции
После заражения клиническое течение инфекции может быть чрезвычайно разнообразным. Основными факторами, объясняющими эту неоднородность, являются:
- уровень функционирования иммунной системы, на самом деле туберкулез гораздо чаще встречается и протекает более тяжело у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у больных СПИДом;
- инфекционная нагрузка, которая представляет собой начальное количество патогенов, заражающих субъект;
- вирулентность конкретного инфицирующего штамма микобактерии;
- восприимчивость/устойчивость инфицирующей микобактерии к противотуберкулезным препаратам
Заболевание может начаться при контакте с микобактерией: из пациентов, подвергшихся воздействию инфекции, заражаются только 30%.
Из этих 30% только 5% инфицируются остро (это называется первично-прогрессирующий туберкулез » «), в то время как у остальных 95% инфекция не проявляется .
Из этих 95% субъектов с неявной инфекцией примерно у 5% произойдет реактивация инфекции в течение жизни, что определяется как «постпервичный» ТБ «.
Приведенные выше проценты относятся к нормальным иммунокомпетентным субъектам. У больных СПИДом процент первичного и позднего прогрессирования значительно выше.
Эпидемиология
По оценкам, по меньшей мере 1/3 населения мира хотя бы раз в жизни контактировала с микобактерией (к счастью, у большинства из них инфекция никогда не разовьется).
В целом, в мире насчитывается более 10 миллионов человек с активной формой туберкулеза , и подавляющее большинство случаев заболевания сосредоточено в развивающихся странах.
Среди инфекций ТБ является четвертой основной причиной смерти (после острых респираторных инфекций, СПИДа и диареи), при этом до сих пор 2 миллиона смертей в год , также сконцентрированных в беднейших странах.
В западных странах (включая Италию) туберкулез является новым (или, скорее, «вновь появляющимся») заболеванием , несмотря на свою долгую и неблагоприятную историю. На самом деле, в начале 1980-х годов считалось, что туберкулез практически искоренен в большинстве развитых стран.
Напротив, в последние десятилетия наблюдается новый резкий рост заболеваемости туберкулезом, обусловленный двумя основными явлениями:
- распространение СПИДа, который значительно повышает риск развития прогрессирующих форм туберкулеза и их тяжесть;
- массовые миграционные потоки из более бедных стран в более богатые, в которые патоген был вновь массово занесен.
Общая симптоматика
Туберкулез — сложное заболевание, поскольку оно может включать различные стадии, от первого заражения до развития полноценной болезни.
Наиболее поражаемым участком тела являются легкие (85%) , в то время как только 15% форм являются внелегочными .
У лиц с ослабленным иммунитетом, однако, внелегочные формы встречаются относительно чаще.
Классическая симптоматика туберкулеза неспецифична :
- лихорадка (но температура тела может быть и абсолютно нормальной);
- недостаток сил;
- потеря веса;
- упорный продуктивный кашель (однако, эта находка характерна для многих людей, например, курильщиков);
- гемоптиз (т.е. кашель с кровью), который традиционно считается классическим симптомом, но встречается лишь в редких случаях.
Ниже описаны основные формы туберкулеза в зависимости от района поражения.
Туберкулез легких
Как уже упоминалось, это наиболее типичная и частая форма .
Первичная инфекция может давать, по сути, две картины:
- Неявная инфекция , с незначительной или отсутствующей общей симптоматикой. Она обеспечивает специфический иммунитет и оставляет в качестве реликта характерную радиологическую картину, называемую «триадой Гона «, состоящую из гранулемы, лимфангита и сателлитного лимфаденита.
- Первично-прогрессирующая форма , характеризующаяся лобарной пневмонией, часто локализованной в нижних долях легкого, весьма похожей на классическую пневмококковую пневмонию с объективной и рентгенологической точки зрения. Однако туберкулезная пневмония имеет больше клинических нюансов, протекает более тонко и, как правило, длится дольше, отчасти потому, что она слабо или совсем не реагирует на обычные антибиотики.
После разрешения первичной формы определенная квота микобактерий остается в латентном состоянии в легких, удерживаясь под контролем, но не уничтожаясь иммунной системой.
Через годы или даже десятилетия после первичной инфекции, обычно из-за снижения иммунной защиты (на самом деле, это явление гораздо чаще встречается у людей с ослабленным иммунитетом), может возникнуть одна из постпервичных форм .
Клинически она может иметь несколько характерных проявлений:
- экскавации легких , т.е. рубцы легких с разрушением и опустошением (на самом деле, поражения называют » каверны «) ткани, вследствие хронического воспалительного процесса. Каверны могут быть настолько большими, что вызывают проблемы с дыханием или даже страдают от чрезмерного заражения, обычно грибками рода Aspergillus .
- Tuberculosis miliare , т.е. бактерии проникают в кровеносный или лимфатический сосуд и распространяются на территории ниже по течению от пораженного сосуда, образуя мириады мелких узелков (каждый около 1-2 мм в диаметре и похожих по рентгенографическому виду на просяные зерна; отсюда термин «miliare»). Милитарная диссеминация может также поражать районы за пределами легких, при этом картина крайней тяжести известна как «диссеминированный» туберкулез .
- Туберкулома , т.е. кальцифицированная гранулема легких. Обычно он протекает бессимптомно, поскольку является своего рода конкрементом, при котором иммунная система пытается сдержать микобактерию, но она остается жизнеспособной. Рентгенографически это похоже на опухоль, и для дифференциальной диагностики требуется биопсия.
У ВИЧ-инфицированных пациентов клиническая и рентгенографическая картина может быть весьма причудливой и также сильно отличаться от только что описанной.
Внелегочный туберкулез
Как уже упоминалось, внелегочные формы встречаются гораздо реже , чем легочные, по крайней мере, у нормальных людей.
У лиц с ослабленным иммунитетом, с другой стороны, вследствие СПИДа или других заболеваний (опухоли, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, диабет), внелегочные проявления встречаются относительно чаще, чем легочные, и характерны для постпервичных форм, т.е. реактивации спустя годы после первичной инфекции.
Ниже перечислены основные формы.
Туберкулезный менингоэнцефалит
При локализации в центральной нервной системе туберкулез обычно приводит к подострому или хроническому менингиту .
ЦСЖ прозрачная, не гнойная, с низким уровнем глюкозы в ЦСЖ (поскольку микобактерии прожорливы в отношении глюкозы).
Воспалительный процесс затрагивает каудальную часть энцефалона, особенно мозжечок и ствол мозга, что приводит к повреждению отходящих от них черепных нервов.
У людей с сильно ослабленным иммунитетом в процесс может быть вовлечен головной мозг с образованием в нем туберкуломы.
Костный туберкулез
Кости являются одной из наиболее распространенных внелегочных локализаций.
Чаще всего поражаются грудные и поясничные позвонки
Процесс часто распространяется на соседние межпозвонковые диски, создавая картину спондилодисцита , известного как «болезнь Потта «. Это проявление очень трудно поддается лечению и, особенно в доантибиотиковый период, имеет тенденцию к ухудшению, что приводит к так называемой «триаде Потта», которая состоит из: боли, горба и параплегии (горб — это своего рода горб, обусловленный деформацией, вызванной повреждением позвоночника; параплегия — это паралич нижних конечностей, обусловленный распространением повреждения также на нервные структуры).
Туберкулез мочеполовой системы
Поскольку почка очень хорошо васкуляризирована, микобактерии могут легко попасть в нее гематогенным путем и часто остаются там в спящем состоянии, даже в течение нескольких лет.
Особенно у пожилых и/или лиц с ослабленным иммунитетом инфекция может реактивироваться и распространиться на остальные органы мочеполовой системы (мочеточники и мочевой пузырь; у мужчин также простата, семенные пузырьки и придатки; у женщин также трубы, эндометрий и яичники).
Поскольку эта форма встречается очень редко, в то время как классические мочевые инфекции очень часты, о туберкулезной этиологии почти никогда не задумываются, и диагноз часто ставится очень поздно, когда уже установлены серьезные анатомические повреждения.
Туберкулез лимфатических узлов
Из-за сильного взаимодействия с иммунной системой микобактерии часто оказываются в лимфатических узлах, где белые кровяные тельца пытаются их уничтожить, но без особого успеха.
Своеобразной, хотя и редкой, формой заболевания является так называемая » золотуха «, представляющая собой увеличенные (даже крупные) шейные лимфатические узлы, которые, как говорят, придают пациенту свиноподобный вид (отсюда и термин «золотуха»). Лимфатические узлы могут стать настолько большими, что разрывают кожу, оставляя обезображивающие шрамы.
Диагноз
Диагностика туберкулеза очень трудна по ряду причин:
- наиболее распространенные симптомы (лихорадка, недомогание, усталость, продуктивный кашель) являются очень неспецифичными , поскольку они часто встречаются во многих других ситуациях, как патологических, так и парафизиологических;
- микобактерия является очень специфическим микроорганизмом потому что она очень медленно растет в культуре, что делает культуральные исследования малопригодными и требует специальных методов окрашивания для просмотра под микроскопом (ее нельзя увидеть с помощью классического окрашивания Грама, но необходимо использовать окрашивание Циля-Нильсена);
- Эпидемиологическая тенденция туберкулеза такова, что в течение многих десятилетий (60-70-е годы) в таких странах, как Италия, случаев заболевания было очень мало. Лишь недавно это заболевание вновь оказалось в центре внимания , но многие врачи до сих пор не привыкли пересматривать туберкулез среди подозреваемых в диагностике, после того как он воспринимался как «проблема решена». Обычно туберкулез рассматривается только после исключения любого другого возбудителя или вероятной причины.
Первоначальный подход к пациенту с подозрением на туберкулез включает сбор анамнеза , объективное обследование и рентгенографию грудной клетки .
Ценным подспорьем является туберкулиновый внутрикожный тест (или » PPD » или » Mantoux «): тест заключается в подкожной инъекции вещества, полученного из микобактерий; впоследствии, через 2-3 дня, врач осматривает кожу в месте инъекции, и тест считается положительным, если образовался инфильтрат (затвердение, а не простое покраснение) размером не менее 10-15 миллиметров.
22 Однако этот тест служит да для подтверждения клинических подозрений , но не является диагностическим , поскольку он положителен не только в случае активного заболевания, но и в случае латентного заболевания, предыдущего контакта и противотуберкулезной вакцинации.
В последние годы к тесту Манту были добавлены новые тесты с эквивалентной значимостью, но выполняемые на образцах крови, такие как Quantiferon и Elispot 32 и Elispot .
Быстрым и точным методом диагностики является микроскопическая визуализация микобактерий в легочных выделениях , после окрашивания по Цилю-Нильсену. Этот тест специфичен, но, к сожалению, он положителен лишь в меньшинстве случаев, когда в выделениях присутствует большое количество микробов.
Чувствительность повышается, если подвергнуть выделения культуральному тесту . Недостатком этого метода является то, что он медленный, поскольку микобактериям требуется до 4-6 недель, чтобы размножиться настолько, чтобы их можно было обнаружить.
Терапия
Лечение туберкулеза основано на использовании антибиотиков и является чрезвычайно сложной темой, поскольку микобактерии характеризуются внутренней устойчивостью ко многим распространенным антибиотикам и способностью легко приобретать новую устойчивость.
Поэтому наиболее широко применяемое лечение включает использование целых 4 препаратов ( рифампицин , изониазид , пиразинамид и этамбутол ) в течение 2 месяцев и только рифампицин и изониазид в течение следующих 4 месяцев .
При некоторых конкретных формах может потребоваться продолжение терапии более 1 года.
В случае устойчивости к любому из вышеперечисленных активных ингредиентов могут использоваться препараты класса хинолонов или класса аминогликозидов .
В случае здоровых людей, контактировавших с больными активным туберкулезом, может быть полезна химиопрофилактика на основе изониазида .
Вакцинация
Учитывая значительные эпидемиологические последствия, в прошлом для сдерживания заболевания пытались проводить вакцинацию.
Наиболее широко используемым препаратом вакцины является бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), непатогенная бактерия, принадлежащая к семейству mycobacterium vaccae и родственная микобактерии туберкулеза.
Благодаря прививке БЦЖ достигается перекрестный иммунитет против микобактерий туберкулеза.
К сожалению, большинство научных исследований показали, что БЦЖ не снижает вероятность и первичной инфекции ТБ, а также поздних форм.
По-видимому, частично эффективен только у маленьких детей, проживающих в районах с высокой вероятностью заражения, снижая вероятность развития тяжелых форм (таких как менингеальная и милиарная).
