Туберкулез: симптомы, тестирование, вакцина, заражение и лечение

Введение

Туберкулез (ТБ) — это заболевание

• инфекционный,
• хронического характера,
• преимущественно легочная локализация (легочный туберкулез) ,
• , но который может также поражать другие органы или системы в своем течении (внелегочный туберкулез).

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, через мелкие капельки слюны, выделяемые больным человеком при кашле.

У большинства пациентов болезнь не проявляется никакими симптомами (латентная инфекция), в то время как примерно в 10% случаев она становится активной с появлением классических симптомов:

В случае вовлечения других органов также появляются специфические симптомы, связанные с пораженным участком.

Диагноз в основном основывается на результатах рентгена грудной клетки и лабораторных исследований, а лечение включает в себя назначение длительной антибиотикотерапии.

Если примерно до середины прошлого века это было серьезное заболевание, часто смертельное, если его не лечить своевременно, то сегодня в западных странах это инфекция, с которой можно успешно бороться и лечить.

Причины

Заболевание вызывается инфекционным агентом Mycobacterium tuberculosis, также известным как бацилла Кока (БК) по имени врача, который первым смог ее выделить; однако существуют и другие микобактерии, представляющие клинический интерес, включая M. Bovis, вызывающую бычий туберкулез (передается человеку по пищевой цепи), M. Africanum и многие другие, входящие в группу, называемую Mycobacterium tuberculosis complex.

Наконец, нетуберкулезные или атипичные микобактерии вызывают заболевания, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) напоминает нам, что туберкулез

• является одной из 10 основных причин смерти во всем мире,
• только в 2017 году было насчитано 10 миллионов инфицированных,
• , что привело к смерти примерно 1,6 миллиона человек.

В Италии, напротив, заболевание имеет низкую распространенность, менее 10 новых случаев в год на 100 000 жителей.

Таким образом, ежегодная смертность в мире очень высока, но ограничена в основном менее развитыми странами.

В последние годы отмечается небольшой рост заболеваемости, что связано с такими факторами, как:

• миграционные потоки из бедных стран, где наличие заболевания выше,
• увеличение числа лиц с ослабленным иммунитетом вследствие хронических заболеваний или ВИЧ-инфекции

Передача, заражение и распространение

Передача инфекции может происходить только от лиц, больных активным туберкулезом , а основным источником является мокрота с капельками слюны, выделяемая при кашле, чихании или даже при разговоре; эти капельки содержат мелкие ядра микобактерий, которые в виде аэрозолей попадают в воздух и окружающую среду. В этот момент микроорганизм может заразить нового человека различными путями:

• Аэрогенный: наиболее распространенный путь, по которому микобактерии вдыхаются и попадают в легкие;
• Энтерогенный: через проглатывание зараженной пищи, что в настоящее время встречается очень редко, в основном через молоко, зараженное M. Bovis;
• Аэро-лимфоцитогематогенный: вдыхаемые микобактерии достигают региональных лимфатических узлов через слизистую дыхательных путей и оттуда распространяются через кровоток в организм;
• Кожные и слизистые: возникает при контакте инфицированных микобактериями материалов с поражениями кожи или слизистых;
• Трансплацентарный: возникает, когда повреждения плаценты позволяют проникнуть микроорганизмам из материнской крови к плоду;
• Гематогенный: распространение происходит непосредственно через кровь, из которой микобактерии могут попасть во многие органы и системы (внелегочный ТБ);
• Каналикулярный: микобактерии из полости поражения достигают других, более склонных к поражению областей через различные естественные пути, такие как бронхи или мочеточники.

Факторы риска

Риск заражения возрастает в случае лиц, которые находятся в общих средах и помещениях с больными активным туберкулезом, пропорционально близости и продолжительности контакта.

В отличие от риска заражения, фактическое развитие заболевания в большей степени зависит от эндогенных факторов, таких как

• общее состояние здоровья (и возможное состояние недоедания),
• сосуществование заболеваний или состояний, которые могут снизить эффективность иммунной системы (СПИД, опухоли, лечение химиотерапией, …).

Не менее важны и более правильные бактериальные факторы, т.е. величина и вирулентность микобактериальной нагрузки .

Возраст — еще один важный фактор: группы, наиболее подверженные риску заражения, — это поздние подростки и пожилые люди (из-за ослабленной иммунной системы или сопутствующих патологий).

Женский пол ассоциируется с более высокой заболеваемостью, чем мужской, с пиком среди женщин в возрасте 25-34 лет.

Все эти факторы делают клиническую картину весьма вариабельной, приводя к ситуациям, когда инфекция остается латентной (в 90% случаев клинические симптомы отсутствуют), и другим, при которых прогноз хуже и даже потенциально смертелен.

Симптомы

Симптомы туберкулеза широко варьируются от одного пациента к другому, и поэтому клиническая картина может выглядеть очень разнообразной; однако фундаментальное различие состоит в том, что между

• туберкулез легких
• и внелегочные,

со случаями, когда эти две формы могут сосуществовать.

Туберкулез легких

Легочный туберкулез, в свою очередь, можно разделить на первичный или вторичный (или постпервичный).

• Первичная форма развивается во время первой инфекции и может протекать совершенно бессимптомно, обнаруживаясь и диагностируясь позже как рентгенографическая находка или в результате положительного кожного теста Манту; при наличии симптомов могут проявляться:
  • лихорадка,
  • астения,
  • общее недомогание с картиной псевдогриппа,
  • продолжительный кашель, продуцирующий мокроту,
  • ночная потливость,
  • кровохарканье (т.е. приступы кашля с выделением небольшого количества крови)
• Вторичная форма может развиться через несколько лет после первого заражения, независимо от того, привело ли это к установленной клинической картине или протекает бессимптомно. Он характеризуется довольно размытыми симптомами, напоминающими грипп, с
  • астения,
  • общее недомогание,
  • лихорадка,
  • плохой аппетит,
  • легкая артро-миалгия (боли в мышцах и суставах)
  • В редких случаях он может развиться в очень серьезные симптомы с
    • высокая температура,
    • кашель,
    • тахикардия,
    • дыхательная недостаточность,
    • менингеальные симптомы.

Внелегочный туберкулез

Внелегочный туберкулез довольно часто встречается у людей с ослабленным иммунитетом, особенно у ВИЧ-инфицированных, и может развиваться в различных органах и системах:

• Т. лимфатических узлов: проявляется не болезненным опуханием лимфатических узлов, особенно шейных и надключичных, которые иногда могут фистулировать и открываться наружу с выделением гноя.
• Плевральная Т.: наиболее важные симптомы — респираторные с тахипноэ (увеличение частоты дыхания), диспноэ, боль в груди при дыхании, плевральный выпот.
• Генитоуринарный Т.: заболевание затрагивает мочевыделительную систему с такими симптомами, как дизурия (затрудненное мочеиспускание), ноктурия (ночные потребности в мочеиспускании), гематурия (выделение крови с мочой), боли в животе и боку. С другой стороны, половая система в основном задействована у женщин с тазовыми болями, изменениями в менструальном цикле, бесплодием.
• Скелетная Т.: вовлекает кости и суставы, особенно на уровне позвонков (мы говорим о болезни Потта) с кифозом и горбом на дорсальном уровне, артралгиями, болями в костях, вплоть до самого тяжелого осложнения с вовлечением спинного мозга и параличом.
• Менингеальная и церебральная Т.: очень серьезная картина, часто возникает у детей с первоначально нюансированными симптомами (головная боль, недомогание, плохой аппетит), которые могут прогрессировать до сильной головной боли, летаргии, потери сознания, ригидности затылочных мышц. Если диагноз не поставлен быстро, эта форма может привести к тяжелым неврологическим последствиям и смерти.
• Желудочно-кишечная Т.: Развивается в результате отдаленного гематогенного распространения из легочной вспышки или при употреблении молока, зараженного M. Bovis. Он проявляется лихорадкой, потерей веса, болями в животе, диареей, кровавым стулом, анальными свищами, асцитом.
• Перикардиальная Т.: вовлекает перикард, тонкую мембрану, которая выстилает и защищает сердце. Он проявляется лихорадкой, одышкой, ретростернальной болью, тахикардией, выпотом и тампонадой сердца.

Наконец, хотя и очень редко, известно о вовлечении в болезнь глаз, кожи, надпочечников или других органов.

Прогноз и осложнения

При отсутствии лечения заболевание может привести к летальному исходу, а прогноз зависит от риска того, что туберкулезная инфекция приведет к полномасштабному заболеванию туберкулезом, что более вероятно в случае

• иммунодепрессия,
• сопутствующие инфекционные/неопластические заболевания,
• ВИЧ-инфекция;

риск даже реактивации первоначально латентной инфекции у таких людей выше.

Возможные осложнения, которые могут возникнуть, включают:

• Боль и скованность в позвоночнике
• Поражение суставов (развитие туберкулезного артрита, обычно поражающего тазобедренные и коленные суставы)
• Менингит
• Нарушения работы печени и/или почек
• Сердечные заболевания

Прогноз в целом хуже у женщин, чем у мужчин, у детей и пожилых людей, чем у молодых взрослых.

Беременность

Заболевание во время беременности приводит к повышенному риску рождения ребенка с низкой массой тела (SGA, small for gestational age), особенно в связи с риском преждевременных родов.

Существуют также риски, связанные с назначением антибиотикотерапии беременной женщине, которая в некоторых случаях может представлять тератогенный риск для будущего ребенка: поэтому в действующих руководствах указывается, что терапию не следует начинать раньше второго триместра, всегда тщательно анализируя преимущества и риски любого лечения.

Тест Манту, с другой стороны, не имеет противопоказаний во время беременности и может проводиться без риска.

Диагноз

Диагностика туберкулеза всегда должна начинаться с тщательного сбора анамнеза, в ходе которого изучаются различные аспекты пациента, такие как его образ жизни, наличие других заболеваний и других факторов риска. Диагноз ставится на основании:

• Лабораторные исследования, в которых наблюдается
  • увеличение ESR (скорость оседания эритроцитов, указывающая на наличие воспалительного процесса),
  • увеличение количества белых кровяных телец и, в частности, лимфоцитов,
  • возможна сидеропеническая анемия (снижение гемоглобина из-за дефицита железа).
• Рентгенологические исследования: рентгенография грудной клетки является основным инструментом диагностики легочного туберкулеза; КТ назначается в сомнительных случаях, МРТ — при внутричерепных формах.
• Тест Манту: является наиболее важным скрининговым тестом, позволяющим установить наличие инфекции, даже латентной, у человека. Она заключается в кожной реакции на туберкулин, очищенный белок микобактерий, который вводится внутрикожно в предплечье. Через 48-72 часа, если субъект инфицирован, тест будет положительным, а в месте прививки появится твердая, покрасневшая шишка диаметром не менее 6 мм. Тест будет отрицательным, если нет реакции на туберкулин:
  • отсутствие инфекции,
  • восстановление после предыдущей инфекции,
  • анергия отрицательная — состояние, возникающее, когда иммунная система ослаблена и подорвана до такой степени, что не реагирует на туберкулин (это ложноотрицательный результат ).
• Выявление Mycobacterium tuberculosis по:
  • прямое микроскопическое исследование путем окрашивания по Цилю-Нильсену,
  • исследование культуры,
  • молекулярная биология (ПЦР)

В последние годы, благодаря появлению эффективной антибиотикотерапии, участились случаи полного выздоровления от туберкулеза, а также снизился риск заражения, в том числе благодаря проведению очень эффективных социальных и медицинских профилактических мероприятий.

В отличие от других инфекций, туберкулез требует лечения в течение нескольких месяцев, чтобы патоген был полностью выведен из организма.

Современная фармакологическая схема предполагает сочетание 4 антибиотиков с целью снижения явлений резистентности:

• Изониазид — рифампицин — пиразинамид — этамбутол ежедневно в течение первых 3 месяцев;
• Изониазид — Рифампицин в течение следующих 6 месяцев 3 раза в неделю

В случае резистентности к этой схеме целесообразно, на основании антибиограммы, использовать другие антибиотики, такие как фторхинолоны и макролиды.

Профилактика

Наиболее эффективной мерой в предотвращении распространения заболевания является быстрое и оперативное выявление инфицированных лиц и их лечение до выздоровления.

Вакцинация БЦЖ (Bacillus de Calmette — Guèrin) может быть полезна для снижения серьезных осложнений туберкулеза, особенно у детей, но ее эффективность настолько различна (от 0 до 80%), что в настоящее время она не используется в промышленно развитых странах, за исключением особых случаев (дети или взрослые, контактирующие с нелечеными пациентами, или медицинские работники, работающие в рискованных условиях).

Источники и библиография

• Харрисон — Принципы внутренней медицины том 1 (17 изд. McGraw Hill 2009).
• Болезни дыхательной системы 2-е издание. E. Gramiccioni, M. Loizzi, M.P. Foschino Barbaro, O. Resta, F. Sollitto. (Edizioni Minerva Medica Turin 2008).

Под редакцией д-ра Димонте Руджеро, доктора медицинских наук, хирурга