Медицинский эксперт статьи
- Эпидемиология
- Причины
- Факторы риска
- Патогенез
- Симптомы
- Фазы
- Формы
- Осложнения и последствия
- Диагностика
- Какие тесты необходимы?
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- С кем связаться?
- Профилактика
- Прогнозирование
На сегодняшний день туберкулез лимфатических узлов считается одной из наиболее распространенных форм внелегочного туберкулеза (туберкулеза легких), который может развиться после первичной туберкулезной инфекции.
Локализация патологических поражений в ткани лимфатических узлов — гранулематозное воспаление — объясняется лимфогенезом
И распространение этой инфекции по всему организму.
Поскольку лимфатические узлы (nodus lymphaticus) являются периферической частью разветвленной лимфатической системы, используется определение туберкулеза периферических лимфатических узлов — периферическая туберкулезная лимфаденопатия; она также может называться «периферический туберкулезный лимфаденит». Хотя характер поражения лимфоидной ткани прилимфаденитеимеет различный патогенез и течение, а само заболевание, согласно МКБ-10, относится к инфекциям кожи и подкожной клетчатки (L04). Хотя все формы туберкулеза — и туберкулез лимфатических узлов — включены в класс инфекционных заболеваний (A15-A19).
Эпидемиология
Статистические данные, представленные в последнем Всемирном докладе ВОЗ о туберкулезе, позволяют оценить состояние эпидемии этой инфекции. В 2015 году в мире было зарегистрировано 10,4 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом. Из них 56% (5,9 млн.) составляли мужчины, 34% (3,5 млн.) — женщины и 10% (1 млн.) — дети. ВИЧ-инфицированные составили 11% (1,2 миллиона) выявленных случаев ТБ.
Количество смертей в 2015 году оценивается в 1,4 миллиона, что на 22% меньше, чем в 2000 году.
Туберкулез лимфатических узлов, как основная форма внелегочного туберкулеза, составляет до 5% случаев в европейских странах, около 10% в Северной Америке; в эндемичных странах полуострова Индокитай и Южной Африки этот процент составляет 15-20% всех случаев туберкулеза (более половины больных СПИДом).
У ВИЧ-инфицированных внелегочный туберкулез развивается в 68% случаев, и в 45-60% случаев это туберкулез периферических лимфатических узлов различной локализации.
[1], [2], [3], [4], [5]
Причины туберкулеза лимфатических узлов
Причины туберкулеза лимфоузлов — проникновение в организм туберкулезной микобактерии (Mycobacterium tuberculosis) или палочки Коха, которая относится к классу Актинобактерий.
Как передается туберкулез лимфатических узлов? Эта бактерия не способна самостоятельно передвигаться, но может переносить жару и холод, недостаток влаги, и часто передается от здорового больного человека при кашле или чихании, причем источники инфекции — воздушно-капельные (аэрогенные) — имеют существенное значение. Попадая в легкие, бактерии оседают на эпителии нижних дыхательных путей, а затем захватываются альвеолярными макрофагами (фагоцитирующими клетками) в легочной ткани. Когда макрофаги не справляются с перевариванием (лизисом) бактерий, развивается легочная форма заболевания, при которой также может быть туберкулез периферических лимфатических узлов, так как патогенные инфекции через межклеточную жидкость попадают в лимфу и оседают в лимфоидной ткани лимфатических узлов, выполняющих функции фильтра лимфатической жидкости.
Даже фтизиатры считают, что заразиться туберкулезом можно через пищу (на которую воздействует M. tuberculosis), например, туберкулез брыжеечных лимфатических узлов может развиться от употребления непастеризованного молока.
Кроме того, инфекция передается контактным путем или может быть получена в утробе матери, которая является носителем этой бактерии.
[6], [7], [8], [9], [10]
Факторы риска
Основные факторы риска связаны с иммуносупрессией, сопровождающей такие заболевания, как язва желудка и диабет, а также со снижением защитных сил организма вследствие злоупотребления алкоголем и наркотиками, применения иммуносупрессивных препаратов и, конечно, у больных СПИДом.
[11], [12], [13], [14], [15]
Патогенез
Туберкулез периферических лимфатических узлов является первичным туберкулезом, поскольку лимфатические узлы являются первыми проводниками миграции иммунных клеток при внедрении Mycobacterium tuberculosis.
Изучая патогенез микобактерий туберкулеза лимфатических узлов, исследователи обнаружили, что макрофаги в строме лимфатического узла в процессе хемотаксиса захватывают палочку Коха, перемещая ее в свою цитоплазму (с частью собственной плазматической мембраны).
После этого в лимфоидной ткани образуются фагосомы (с поглощенными микобактериями), а из них — после слияния с лизосомами (которые содержат пищеварительные ферменты — пероксиды) — формируются фаголизосомы.
Однако по сравнению с большинством патогенных M. tuberculosis обладают уникальными факторами вирулентности: они проявляют большую устойчивость к фагоцитозу, т.е. повреждающему действию лизосомальных ферментов — за счет особенностей клеточной мембраны (липидсодержащих компонентов), а также комплекса альфа-, метокси- и кето-миколевых кислот.
Кроме того, M. tuberculosis: имеет ген UreC, который предотвращает повышение кислотности в фагосомах; блокирует эндосомальные молекулы самоантигена; продуцирует изотуберкулозинол (isoTb), который предотвращает созревание фага.
Кроме того, туберкулезные бактерии не только сохраняются в фаголизосомах, но и продолжают размножаться путем репликации, питаясь холестерином, который входит в состав клеточных мембран. Поэтому благодаря их иммуномодулирующему действию туберкулезные бактерии сохраняют свою жизнеспособность, что приводит к развитию латентной туберкулезной инфекции.
С другой стороны, активация участвующих в иммунном ответе цитокинов (Т-лимфоцитов и моноцитов) способствует образованию гранулемы специфического типа фагоцитоза, которую формируют регулируемые гистиоциты (трансформированные макрофаги). А гранулотоматозные поражения лимфатических узлов (часто с казеозным некрозом) являются основным патогенетическим фактором при туберкулезе периферических лимфатических узлов.
Кстати, рецидив туберкулеза лимфоузлов чаще всего связан с активизацией так называемых L-форм туберкулезных палочек, которые появляются под действием антибактериальных препаратов (используются при лечении всех форм туберкулеза) и могут длительное время существовать в клетках организма.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Симптомы туберкулеза лимфатических узлов
Согласно клиническим наблюдениям, симптомы туберкулеза лимфатических узлов появляются не сразу, так как болезнь прогрессирует медленно (от 3 недель до 8 месяцев).
Первые признаки туберкулеза шейных лимфатических узлов неспецифичны и проявляются в виде безболезненной припухлости и некоторого уплотнения. Пораженный узел становится хорошо заметным (достигая размера 1-3 см), эластичным и подвижным, но не вызывает болезненных ощущений при надавливании. Однако при осмотре у 10-35% пациентов отмечается болезненность. В 85% случаев поражение является односторонним.
Со временем клиническая картина дополняется бледностью кожи; лихорадкой и ознобом; гипергидрозом (сильным потоотделением); ухудшением аппетита и потерей веса; недомоганием и утомляемостью. По мере прогрессирования поражения (при казеозном некрозе) кожа лимфатического узла становится желтой или коричневатой. Анализ крови показывает ускоренное СОЭ, повышенный уровень лимфоцитов и белков плазмы, небольшое снижение гемоглобина.
Преобладающие симптомы, вызванные интоксикацией (слабость, плохой аппетит, потливость во время сна, лихорадка) при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также жалобы на боль в груди и кашель возникают при давлении увеличенного лимфатического узла на бронхи. Дети с туберкулезом отмечают расширение периферической венозной сети на передней поверхности грудной стенки (симптом Видергоффера, свидетельствующий о сдавлении азиготической вены); болезненность, давящую на III-VI) грудные позвонки (говорит о явных воспалительных изменениях в области заднего средостения).
Помимо лихорадки, ночной потливости и симптомов слабости туберкулезалимфатических внутрибрюшинных проваляющихся узлов (брыжеечных), таких как тошнота, рвота, боль в животе (внизу справа), вздутие, запор или диарея. По мнению специалистов, клинически острый туберкулез брыжеечных лимфатических узлов проявляется как острый аппендицит или острый гастроэнтерит.
Признаки туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов также включают лихорадку, потерю веса и боль при прикосновении к пораженному лимфатическому узлу. А поскольку узел постоянно растет, он может прорастать в близлежащие структуры с образованием спаек.
В развитии туберкулезной периферической лимфаденопатии выделяют четыре стадии.
Первая стадия начинается с момента разрушения M. tuberculosis капсулы лимфатического узла до образования гранулотоматозного очага в лимфоидной ткани. По мере роста гранулема занимает значительную часть фиброзной капсулы узла, что приводит к увеличению узла и патологическому изменению структуры его тканей. Эта стадия называется пролиферативной.
На второй стадии стенки капсулы гранулемы становятся толще (за счет дистрофического превращения белков внеклеточного матрикса в гиалин) и в ее центре образуется зона некроза. Любопытный вид массы мертвых клеток обусловил название этой стадии туберкулеза лимфатических узлов — казеозная; на этом этапе патологический процесс может сопровождаться кальцификацией некротических масс в гранулеме.
На третьей стадии абсцесса происходит миомаляция (размягчение) содержимого гранулемы, превращая его в подобие гноя (врачи называют это «холодным абсцессом»). А четвертая стадия характеризуется крупными, поверхностно расположенными гранулемами, которые проступают сквозь истонченную кожу, после чего гной выходит через свищ и на его месте образуется рана.
[22]
Формы
В клинической физиологии типы туберкулеза лимфатических узлов различают по их расположению.
Туберкулез шейных лимфатических узлов может поражать передние и задние подчелюстные яремные, заушные и, узлы Вирхова (в надключичной ямке) паратрахеальные лимфатические узлы (в передней части шеи).
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — париетальных и висцеральных — распространяется на узлы, расположенные в легких и длинных бронхах (бронхопульмональный), а также на месте трахеи и составных бронхов (трахеобронхиальный). Сюда входит группа лимфатических узлов в заднем средостении (расположенных вблизи грудной аорты) и медиастинальные лимфатические узлы вдоль пищевода. Специалисты наблюдают более частое поражение бронхолегочных базальных лимфатических узлов M. tuberculosis. И хотя инфекция не распространяется непосредственно на ткани легких, они претерпевают значительные изменения из-за образования инфильтратов. Диагноз может быть указан как туберкулезный бронхоаденит.
На эту локализацию внелегочной туберкулезной инфекции приходится до двух третей всех случаев, и если туберкулез лимфатических узлов развивается у детей, то 95% — это данный тип заболевания. Подробнее в статье —Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей
Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов (внутрибрюшной туберкулезный лимфаденит) включает брыжеечные (или внутрибрюшные, часто илеоцекальные лимфатические узлы) и забрюшинные туберкулезные (ретроперитонеальные) узлы, расположенные в области селезенки, воротной и нижней полой вен и др. Так называемая мезентериальная лимфаденопатия (мезентериальный или туберкулезный лимфаденит) в большинстве случаев возникает при туберкулезном поражении желудка или тонкой кишки (т.е. вторичная форма); ее распространенность не превышает 0,05% и чаще всего выявляется в детском и подростковом возрасте.
[23], [24], [25], [26]
Осложнения и последствия
В качестве основных последствий и осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов выступают выраженные патологические изменения в легочной ткани. Наиболее распространенными осложнениями являются эндобронхит (иногда с обтурацией и ателектазом сегмента или доли легкого, приводящим к дыхательной недостаточности) и междолевой плеврит. Существует также угроза перфорации казеозного узла и выхода его содержимого в просвет бронхиального дерева, что чревато вторичным инфицированием перикардиальных лимфатических узлов.
При туберкулезе внутрибрюшных лимфатических узлов осложнениями могут быть язвы, непроходимость кишечника или частичная непроходимость кишечника, варикозное расширение вен брюшной полости, асцит, туберкулезный перитонит и другие.
[27], [28], [29], [30], [31], [32]
Диагностика туберкулеза лимфатических узлов
На сегодняшний день диагностика туберкулеза лимфатических узлов, помимо анамнеза и осмотра, включает анализы крови: клинический и биохимический (включая уровень Т-клеток).
Внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту) является обязательной. Другое в публикации —Туберкулез: выявление микобактерий туберкулеза
Инструментальная диагностика — это рентгенография, УЗИ, КТ и, в некоторых случаях, МРТ. Эксцизионная биопсия воспаленного лимфатического узла используется для последующего гистоморфологического исследования его содержимого. При глубокой локализации пораженных лимфатических узлов методом выбора может быть эндоскопическое УЗИ с биопсией.
Туберкулезные поражения брыжеечных лимфатических узлов, даже при рентгенографическом исследовании, очень похожи на камни почек или желчного пузыря, поэтому часто требуется исследование мочи или холангиография. А при особо крупных гранулематозных поражениях брыжеечных лимфатических узлов (до 8-10 см в диаметре) может потребоваться лапаротомия.
Учитывая высокую вирулентность M. tuberculosis, роль дифференциальной диагностики этого заболевания трудно переоценить. Например, следует исключить шейную лимфаденопатию (лимфаденит), вызванную атипичными микобактериями (Mycobacterium scrofulaceum) и другими патогенами (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu и др.).
[33], [34], [35], [36], [37], [38]
