Профилактика
Как предотвратить туберкулез?
Профилактика туберкулеза может осуществляться с помощью вакцинопрофилактики или химиопрофилактики.
В первом случае профилактика используется для предотвращения заражения при контакте с туберкулезной палочкой; во втором случае профилактика используется для предотвращения развития первичной инфекции в туберкулезную болезнь.
Противотуберкулезная вакцина
Первичная профилактика туберкулезной инфекции осуществляется путем вакцинации.
Противотуберкулезная вакцина, впервые примененная в 1921 году, содержит живой ослабленный штамм Mycobacterium bovis — Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Рекомендуемый путь введения — внутрикожный; другие пути введения — чрескожный и пероральный, но при этом возникают проблемы, связанные с менее эффективным иммунным ответом (чрескожный против внутрикожного), частичной инактивацией дозы (пероральный против внутрикожного или чрескожного) и более значительными побочными эффектами (больший риск шейной лимфаденопатии при пероральном введении) (The Immunological basis for Immunization Series, 2011).
Внутрикожное введение может привести к образованию папулы на коже в течение 2-3 недель после вакцинации, которая изъязвляется (приблизительно через 6-8 недель), оставляя остаточный рубец через несколько месяцев. Однако было замечено, что когда вакцинация проводится у очень маленьких детей, в возрасте нескольких месяцев, остатки рубцов, как правило, не видны через несколько лет (Floyd et al., 2000). При чрескожном введении вакцины, даже многократном, поражения кожи становятся меньше и обычно не оставляют видимых следов.
Вакцина БЦЖ против туберкулеза дает положительную реакцию на туберкулиновую пробу. Однако эта реакция имеет тенденцию к уменьшению со временем, скорость которой также зависит от возраста вакцинируемого. Когда вакцинация проводится младенцам в возрасте всего нескольких месяцев, реактивность на туберкулиновый тест теряется в течение нескольких лет, поэтому тест остается полезным в качестве маркера контакта/инфицирования туберкулезом (Wang et al., 2002).
Тип иммунной реакции, вызываемой вакциной БЦЖ, аналогичен тому, который наблюдается в случае естественной инфекции. Иммунитет, вызванный вакциной, развивается примерно через 6 недель. Продолжительность иммунитета неизвестна, но считается, что он теряется в течение 10-20 лет (Sterne et al., 1998).
Вакцина БЦЖ не доказала свою надежность в качестве профилактического средства против легочного туберкулеза у взрослых, который является наиболее распространенной формой туберкулезного заболевания и наиболее вовлеченной в распространение инфекции (Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 2015b). Против этого типа инфекции вакцина БЦЖ на самом деле показала широкий спектр реакций (0-80%), причины которых до сих пор не выяснены. Причины, принимаемые во внимание в попытке объяснить изменчивость эффективности вакцины БЦЖ, включают: особенности, связанные с вакциной (штаммы бактерий, методики приготовления вакцины, производственные процессы и т.д.), условия окружающей среды (эффективность вакцины БЦЖ не зависит от вакцины, а зависит от особенностей самой вакцины) и характер заболевания.), условия окружающей среды (эффективность вакцины БЦЖ, как правило, ниже в популяциях, проживающих в регионах с жарким и влажным экваториальным климатом, где воздействие микобактерий на окружающую среду выше), генетические особенности (которые могут влиять на биологические процессы иммунного ответа) и естественная история развития туберкулеза (The Immunological Basis for Immunization Series, 2011).
Было установлено, что вакцина против туберкулеза значительно эффективнее снижает распространение бацилл через кровоток, тем самым предотвращая развитие диссеминированного туберкулеза, особенно у детей: эффективность вакцины против милиарной болезни и туберкулезного менингита составила 80% (Rodrigues et al., 1993). Основываясь на этих доказательствах эффективности, Всемирная организация здравоохранения рекомендует педиатрическую вакцинацию (детей в возрасте до 3 лет) против туберкулеза в районах, где заболевание широко распространено (страны с высоким уровнем эндемии) (The Immunological Basis for Immunization Series, 2011; World Health Organization — WHO, 2015b). Дети, инфицированные ВИЧ при вертикальной передаче от матери ребенку, даже не имеющие симптомов, исключаются из вакцинопрофилактики против туберкулеза, поскольку вирусная инфекция препятствует адекватному иммунному ответу в течение первого года жизни (иммунные клетки, поддерживающие специфический ответ на вакцину, Th1-лимфоциты, те же, что и при вирусной инфекции) (Wkly. Эпидемия. Rec., 2007; Mansoor et al., 2009; Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 2015b). Также было замечено, что у ВИЧ-положительных детей, привитых при рождении вакциной БЦЖ, у которых впоследствии развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), повышается риск развития диссеминированного туберкулеза (Hesseling et al., 2007).
Хотя неонатальная вакцинация не считается эффективной для предотвращения приобретения или передачи легочного туберкулеза взрослых, в двух долгосрочных исследованиях было установлено, что вакцинация, проведенная в детстве, обеспечивает защиту от легочного туберкулеза взрослых с эффективностью 52% или от всех форм туберкулеза с эффективностью 39% (Aronson et al., 2004; Barreto et al., 2005).
Согласно Плану вакцинопрофилактики на 2012-2014 годы (Соглашение между штатами и регионами от февраля 2012 года), в Италии показана вакцинация против туберкулеза (Указ Президента 81/2001; (Министерство здравоохранения, 2013):
a) для детей в возрасте 0-5 лет с отрицательной туберкулиновой пробой, имеющих тесный контакт с людьми, больными туберкулезом в инфекционной фазе, когда риск заражения является постоянным
b) для медицинских работников с высоким риском контакта с мультирезистентными штаммами туберкулезной палочки, или работающие в условиях повышенного риска и не имеющие возможности, в случае кьютиконверсии (превращения отрицательного туберкулинового кожного теста в положительный), получить профилактическое лечение, поскольку у них имеются клинические противопоказания к применению конкретных препаратов».
Вакцинация против туберкулеза также рекомендуется в следующих случаях:
a) дети, которые будут жить в районах с высокой эндемичностью по туберкулезу
b) дети, которые будут жить в странах, для которых противотуберкулезная вакцинация является обязательной
c) дети (возраст< 5 anni) con fattori di rischio per tubercolosi.
Поскольку вакцина против туберкулеза является живой аттенуированной вирусной вакциной, ее применение противопоказано пациентам с врожденным или вызванным дефицитом иммунной системы (иммунодепрессия, опухоли), проходящим терапию иммуносупрессивными препаратами (кортикостероиды, алкилирующие препараты, антиметаболиты, ионизирующее излучение), беременным женщинам.
Химиопрофилактика
Химиопрофилактика — это введение лекарств для предотвращения возможного инфекционного заболевания; она является первичной, если вводится здоровому человеку, и вторичной, если вводится человеку, который уже инфицирован, но у которого болезнь еще не проявилась клинически.
Химиопрофилактика у пациентов с туберкулезной инфекцией (бессимптомной) предназначена для предотвращения перехода первичной инфекции в полномасштабное заболевание и рекомендуется:
1) для лиц с положительной туберкулиновой пробой, имеющих факторы риска заболевания туберкулезом (недавний контакт с больными туберкулезом, ВИЧ-инфицированные, сахарный диабет, цирроз печени, силикоз, рак, иммуносупрессивная терапия, глубоко ослабленные лица)
2) для лиц с недавней кьютиконверсией туберкулиновой пробы (развитие реакции антител)
Химиопрофилактика также рекомендуется неинфицированным лицам (отрицательная туберкулиновая проба), которые недавно контактировали с больными туберкулезом (в основном это касается детей и подростков). В некоторых случаях, например, у пациентов с тяжелой иммунодепрессией, химиопрофилактика может быть показана даже при отрицательном результате туберкулиновой пробы.
Для исключения возможной активности заболевания перед началом химиопрофилактики целесообразно провести рентгенографию грудной клетки; если рентгенограмма не дает результатов, химиопрофилактику продолжать не следует. Кандидаты на химиопрофилактику не должны ранее подвергаться химиопрофилактике или противотуберкулезной терапии. Препараты, используемые для химиопрофилактики, могут вызывать значительные побочные реакции, поэтому следует проверить непереносимость лекарств, заболевания печени или нейропатию.
Химиопрофилактика туберкулеза обычно проводится с помощью изониазида, который назначается на 6-12 месяцев (Calza, 2013). В качестве альтернативы изониазиду можно назначать рифампин (10 мг/кг/день, максимальная доза: 600 мг/день) плюс изониазид (5 мг/кг/день, максимальная доза: 300 мг/день) в течение трех месяцев (Министерство здравоохранения, 2013) или рифапентин плюс изониазид в течение трех месяцев, или рифампин в качестве монотерапии в течение 3-4 месяцев (Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 2015).
Еще одна используемая схема лечения, которая в настоящее время уже не рекомендуется из-за риска токсичности для печени, включала комбинацию рифампицина плюс пиразинамид (Министерство здравоохранения труда и социальной политики, 2009; Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 2015).
