Престижный журнал » The New England Journal of Medicine » недавно опубликовал статью под названием » Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax «, в которой сообщается о результатах клинического исследования, сравнивающего эффективность консервативного подхода и интервенционного подхода в лечении спонтанного пневмоторакса.
Здесь и далее мы публикуем комментарий, подписанный В. Poletti , Past-President AIPO-ITS, G. Failla, Head of the Study Group AIPO Interventional Pneumology and Transplantation and Laura Serafino Agrusa, UOSD Endoscopic Bronchial ARNAS Civico Palermo
Спонтанный пневмоторакс: консервативный вариант
Лечение спонтанного пневмоторакса в современной клинической практике включает «интервенционный» подход. При умеренном и большом пневмотораксе (> 32% согласно уравнению Коллинза. Рисунок 1.) обычно выбирают установку плевростомического дренажа. Почему нас заставляют «вмешиваться»? Каковы наши основные опасения и предположения?
- При умеренных и тяжелых формах пневмоторакса мы обеспокоены тем, что легкое не может самопроизвольно вернуться к стенке.
- Пневмоторакс может развиться до гипертонической формы (осложнение, редко описываемое у пациентов со спонтанным дыханием).
- Рискованно вести пациента с большим пневмотораксом в амбулаторных условиях.
- Картина разрешится быстрее, если «вмешаться»
- Если мы «вмешаемся», вероятность рецидива пнкса уменьшится
Многоцентровое исследование, недавно опубликованное в NEJM, решает эти проблемы. 316 пациентов с пневмотораксом средней и тяжелой степени были рандомизированы: 154 — на «интервенционный» подход с установкой плевростомического дренажа 12 Fr, 162 — на консервативный подход с наблюдением в приемном отделении в течение 4 ч. Если на контрольном рентгеновском снимке не было ухудшения пнкса, если пациент не нуждался в кислородной дотации и мог ходить без затруднений, его выписывали с обезболивающей терапией и подробными инструкциями. Каковы были основные результаты исследования?
- Было показано, что консервативный подход не уступает «интервенционному» подходу в обеспечении полного расширения легких в течение 8 недель после острого события.
- Частота рецидивов пневмоторакса выше в «интервенционной» группе, чем в консервативной (16,8% против 8,8%), вероятно, потому, что спонтанное заживление бреши более благоприятно, чем возможное негативное влияние травмы, связанной с установкой плевростомического дренажа на саму брешь.
- Количество неблагоприятных событий в «интервенционной» группе выше с ОР 3,32 ( таблица 1 ).
- Риск прогрессирования до хирургического вмешательства выше при «интервенционном» подходе (ОР 4,21).
- Более высокие средние показатели пребывания в стационаре и потерянных рабочих дней в «интервенционной» группе по сравнению с консервативной (6,1 + 6 дней и 10,9 + 12,7 дней против 1,6 + 3,5 дней и 6,0 + 7,3 дней) ( таблица 1 .).
Хотя статистические данные этого исследования были названы «хрупкими» из-за проблем с наблюдением за всеми пациентами в течение 8 недель, эта работа показывает нам, что текущая клиническая практика может быть значительно изменена у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом без сопутствующих заболеваний или гемодинамического компромисса. Однако нельзя отрицать существующие трудности в стандартизации этого подхода, которые в основном связаны с планированием мониторинга пациентов, подлежащих амбулаторному ведению. При таком планировании, которое должно быть указано в международных руководствах, ультразвуковое исследование грудной клетки, не включенное в исследование, должно быть включено в число исследований, полезных для мониторинга пациентов с пневмотораксом, поскольку его потенциал в лечении плевральных патологий сейчас неоспорим.
