260. ПАТОЛОГИЯ НОВОРОЖДЕННОГО И МЛАДЕНЦА
СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ
Аспирация мекония плодом, приводящая после рождения к химическому пневмониту и механической обструкции бронхов.
Синдром аспирации мекония (САМ) обычно является осложнением плацентарной недостаточности (например, в случаях материнской преэклампсии, гипертонии или послеродового периода). В ответ на стресс плод выделяет меконий и задыхается, вдыхая таким образом меконий, смешанный с амниотической жидкостью, в легкие. SAM часто бывает более тяжелым у послеродовых младенцев, у которых уменьшилось количество околоплодных вод, так как менее разбавленный меконий с большей вероятностью может вызвать обструкцию дыхательных путей.
Симптомы, признаки и диагностика
Может возникнуть легкая или крайне тяжелая дыхательная недостаточность. При полной обструкции бронхов возникает ателектаз; при частичной обструкции происходит задержка воздуха на выдохе, что приводит к чрезмерному расширению легких и задержке воздуха в легких (например, пневмомедиастинум, пневмоторакс). Захват воздуха, вызванный частичной обструкцией бронхов меконием или вторичным гипертоническим пневмотораксом, может индивидуально увеличивать передне-задний диаметр грудной клетки, придавая ей бочкообразный вид. Младенец может выглядеть недоношенным, а пуповина и ногти могут быть окрашены меконием.
Рентгенограмма грудной клетки показывает преувеличенную эмфизематозную инсуффляцию с переменными участками ателектаза. Прогрессирующее захват воздуха может привести к интерстициальной эмфиземе легких, пневмомедиастинуму или пневмотораксу. Жидкость может быть видна в легочных ножницах или в плевральных пространствах.
Младенцы с САМ, особенно в послеродовом возрасте, подвержены риску развития стойкой легочной гипертензии новорожденных (см. выше). Если анализ гемогаза у младенца только частично исправлен в результате O 2- масочной терапии или ухудшается, самым безопасным может быть начало механической вентиляции, чтобы избежать гипоксемии или гиперкарбии, которые могут привести к PPHN.
Профилактика и терапия
Самое важное, что необходимо сделать для профилактики САМ, — это немедленно аспирировать меконий и выделения изо рта и носоглотки с помощью отсасывающего аппарата DeLee, как только голова ребенка выйдет. До недавнего времени всех младенцев с амниотической жидкостью, окрашенной меконием, интубировали сразу после рождения, чтобы обеспечить аспирацию мекония из трахеи. Однако интубация и отсасывание трахеи могут не потребоваться у крепких детей, особенно если мекония мало. Это до сих пор вызывает некоторые споры.
Согласовано, что при наличии мекония специализированный персонал должен немедленно интубировать и начать отсасывание трахеи у всех детей с депрессией. Отсасывание наиболее эффективно, если оно проводится до того, как ребенок начнет дышать и плакать, так как к тому времени, когда он это делает, меконий диффундирует через бронхиальное дерево. В трахею ребенка помещается эндотрахеальная трубка диаметром 3,5 или 4 мм, а аспиратор мекония подключается непосредственно к эндотрахеальной трубке, которая затем используется в качестве отсасывающего катетера. Отсасывание продолжается, пока удаляется эндотрахеальная трубка. После завершения отсасывания, если дыхательная активность ребенка угнетена, начинают вентиляцию под положительным давлением. Если меконий не аспирировался и состояние младенца хорошее, его следует экстубировать и оставить под наблюдением. Если есть подозрение на значительный САМ, младенца переводят в отделение интенсивной терапии для лечения.
Прерывистая перкуссия грудной клетки с последующим эндотрахеальным отсасыванием и введением увлажненного воздуха или O 2 также может помочь очистить и удалить остатки мекония из дыхательных путей. Необходимо тщательное наблюдение за этими детьми на предмет развития респираторного дистресса и гипоксии.
Респираторная терапия проводится в зависимости от тяжести пневмонии; требования варьируются от поддерживающей терапии с физиотерапией грудной клетки до подачи O 2 через палатку или механической вентиляции (см. выше, Использование механической вентиляции).
Новорожденный с SAM задерживает воздух вне бронхов, которые частично обтурированы вдыхаемым меконием. Синдром инфильтрации воздуха (пневмомедиастинум и пневмоторакс) может развиться в течение первых нескольких дней. Для выявления этих осложнений важен регулярный контроль с помощью аускультации дыхательных шумов, трансиллюминации грудной клетки и рентгенографии грудной клетки. Вентильный пневмоторакс или обструкция эндотрахеальной трубки меконием должны быть немедленно заподозрены и пролечены, если у ребенка внезапно ухудшаются показатели АД, перфузии или гемогаза (см. ниже раздел «Синдром утечки воздуха из легких»).
Поскольку меконий может способствовать размножению бактерий, а бактериальную пневмонию трудно исключить, следует провести посев крови и аспирата трахеи и начать антибиотикотерапию (ампициллин и аминогликозид).
Сопутствующие синдромы: Во время родов новорожденный может аспирировать казеозный лак, амниотическую жидкость или кровь матери или плода. Затем у него развивается респираторный дистресс-синдром и признаки аспирационной пневмонии, выявленные при рентгенографии грудной клетки. Как и при аспирации мекония, лечение симптоматическое; при подозрении на бактериальную инфекцию необходимо взять культуры и начать антибиотикотерапию.
