Гнойный плеврит

ПЛЕВРИТ . — Это воспаление плевры, которое, как правило, является вторичным, а воспаление плевры первичной локализации допускается только тогда, когда оно следует за травмой грудной клетки, например, проникающим ранением, переломом ребра. Мы говорим о сухом плеврите, когда воспалительный процесс приводит к более или менее обширному фибринозному отложению, которое может рассасываться через несколько дней, а может организовываться в соединительную ткань, в результате чего два плевральных листка срастаются, и таким образом легкое прилегает к грудной стенке или к диафрагме. Экссудативный плеврит определяется как образование жидкого экссудата, который может быть серозным, гнойным, геморрагическим или ледяным.

Наиболее частыми причинами плеврита являются заболевания легких, в первую очередь туберкулез. Существование примитивного ревматического плеврита в настоящее время обычно ставится под сомнение; даже когда участие хладогенных причин очевидно, плеврит следует считать туберкулезным по своей природе, если он не является вторичным по отношению к пневмонии (метапневмонический плеврит) или даже к ангине, которая может протекать настолько бессимптомно, что остается незамеченной. Туберкулезный плеврит составляет около половины всех случаев. Другими причинами плеврита, после упомянутых выше пневмонии и ангины, являются общие заболевания, вызванные инфекцией, особенно септицемия, острый ревматический полиартрит, брюшной тиф и грипп. Причиной плеврита также может быть гломерулонефрит, часто вторичный по отношению к ангине, воспалительные или неопластические заболевания грудной стенки, груди, средостения, брюшины и содержащихся в них органов. Когда несколько серозных полостей, плевра, брюшина и, возможно, даже перикард, поражаются одновременно или последовательно, это называется полисерозитом. Наиболее распространенной, но не единственной причиной полисерозита является туберкулез.

Сухой плеврит почти всегда проявляется более или менее сильной болью, соответствующей больной точке серозы, обычно по бокам грудной клетки; боль становится более интенсивной при глубоком дыхании или кашле. Объективно слышны звуки трения, соответствующие вдоху и выдоху, а также движениям сердца, когда в процесс вовлекается часть плевры, покрывающая перикард (экс-траперикардиальное трение). При локализации сухого плеврита в области диафрагмы и базальной части легкого (диафрагмальный плеврит) боль ощущается во время вдоха, т.е. при сокращении диафрагмы, и во время глотания, т.е. когда пищевой болюс пересекает пищевод в том месте, где тот, в свою очередь, пересекает диафрагму. Кашель часто сопровождает сухой плеврит без мокроты и очень раздражает своим постоянством.

Экссудативный плеврит гораздо богаче субъективными и объективными климатическими проявлениями, чем сухой плеврит. Поскольку мы не можем вдаваться в подробности, достаточно сказать, что они зависят от количества жидкости, которая скапливается в плевральной полости, быстроты ее образования и характера выделяемой жидкости. Если экссудат серозный, не очень обильный и собирается медленно, местные симптомы могут быть настолько незначительными, что едва заметны, а общие — лихорадка, чувство недомогания, упадок сил — могут, в свою очередь, оставаться в очень скромных пределах интенсивности. В нередких случаях заболевание начинается, развивается и длится со спайками и даже без них, с такой слабовыраженной симптоматикой, что его даже не диагностируют. Такое поведение объясняет частоту обнаружения на вскрытии помутнений и чаще всего все еще более или менее распространенных плевральных спаек, когда в анамнезе нет сведений о перенесенном ранее плеврите.

Читайте по теме:  Лекарства для лечения пневмонии

Когда выпот увеличивается и достигает выше угла и далее до позвоночника лопатки, появляется ряд физических признаков, зависящих от компрессии жидкости на легкое, которое отталкивается от грудной стенки и проталкивается без воздуха вверх и назад до костовертебрального угла. Таким образом, пораженная половина грудной клетки более расширена, чем здоровая, неподвижна или почти неподвижна на вдохе, а при пальпации отсутствует передача дрожания голоса, перкуссия абсолютно тупая, максимально опущена вниз и выслушивается абсолютная тишина дыхания, или это измененное тем особым способом, который называется «бронхиальное дыхание». При обильных выпотах, особенно если они образуются быстро, может наблюдаться смещение органов средостения в здоровую сторону и более или менее выраженная одышка. Общие симптомы, включая лихорадку, никогда не усиливаются и не угрожают, за исключением тех случаев, когда болезнь длится долгое время и когда выпот гнойный или превращается из серозного в гнойный, не считая, конечно, влияния, которое может оказать на плеврит болезнь, вызвавшая его: пневмония, туберкулез, септицемия, грипп и т. д.

Поведение общих симптомов и тщательно исследованные физические признаки, возможно, результат разведывательной пункции, всегда позволяют точно установить диагноз в отношении характера экссудата, а также возможности его сращения или локализации в межлобарной борозде (межлобарный плеврит). Последняя обычно возникает после пневмонии.

Лечение плеврита, если оно не выходит за рамки общих симптомов и местного лечения, направлено на постоянное поддержание сил и хорошего общего состояния пациента; в остальных случаях рекомендуется местное трение с йодом или горчичные компрессы, грелки и т.д. Опиаты против кашля, когда он очень беспокоит, мочегонные средства, способствующие реабсорбции жидкости. Хирургическое удаление экссудата (торакоцентез) показано, когда скопление очень обильное и мешает работе легких; даже небольшие скопления заслуживают эвакуации, если они сохраняются в течение длительного времени без каких-либо признаков разрешения. В случае гнойных скоплений необходимо вмешательство с резекцией ребра, так как простого торакоцентеза недостаточно для эвакуации содержимого плевральной полости и быстрого расправления легкого.