Показания к операции . Мнения о показаниях к хирургическому лечению туберкулеза женских половых органов и методах этого лечения неоднократно менялись. В годы бурного развития оперативной гинекологии в конце прошлого и начале нынешнего века консервативное направление в лечении туберкулеза внутренних половых органов стало уступать место хирургическому. Но это направление полностью не подтвердилось, так как смертность при активности туберкулеза половых органов составляла в среднем 10. Причем, как следствие хирургического лечения, фекалии наблюдались не только тогда, когда пораженные туберкулезом придатки освобождались от сращения с кишечником, но и тогда, когда этого сращения не было. Более того, в тех случаях, когда операция не была радикальной, часто возникали рецидивы.
Переломным моментом в лечении туберкулеза половых органов и возвращением к консервативным методам стало применение рентгенотерапии в малых дозах. Особенно хорошие результаты были получены при наличии опухолей надпочечников с большими, плотными сплайнами, когда риск хирургического вмешательства очень велик. Не менее опасной является операция с обострением процесса в первичном очаге и, соответственно, ухудшением общего состояния пациента. Учитывая все сказанное, легче установить противопоказания, чем точные показания для оперативного вмешательства при туберкулезе женских половых органов.
При отсутствии противопоказаний к операции мы считаем, что операция показана при полном обеззараживании асцитической формы туберкулезного перитонита (особенно при нарастании асцита) и при безрезультатном, систематическом и планомерном консервативном лечении в течение месяцев.
В этих случаях операция заключается в простом вскрытии брюшной полости путем интубации брюшной стенки. Эта операция, противопоказанная при слипчивой форме туберкулезного перитонита, дает, по данным Р.В. Кипарского, клиническое излечение в 2/3 случаев. Следует помнить, что пациенты, подвергшиеся абдоминальному перелечиванию по поводу туберкулезного асцита, обязательно должны пройти дополнительное низкодозное рентгенографическое лечение, а также другие виды консервативного лечения, применяемые у больных туберкулезом.
Как указывалось выше, туберкулезный перитонит часто ассоциируется с туберкулезным поражением внутренних женских половых органов и чаще всего фаллопиевых труб. В связи с этим неоднократно возникал вопрос о том, должна ли операция при туберкулезном перитоните ограничиваться одним вскрытием брюшной полости или одновременно удалять придатки матки. В этом вопросе мы сталкиваемся с серьезными разногласиями, которые во многом зависят от состояния пациентов, у которых лечился автор. Результаты удаления пораженных аппендиксов не оправдали надежд на операцию: высокая послеоперационная смертность почти превышает среднюю смертность после радикальной операции по поводу рака шейки матки. Но при раке матки операция проводится по жизненным показаниям, и в очень большом проценте случаев жизнь пациентки удается спасти, в то время как операция по удалению придатков, пораженных туберкулезом, не проводится по жизненным показаниям. Кроме того, как правило, больные умирают не от туберкулеза аппендикса, каким бы серьезным он ни был, а от туберкулеза легких или кишечника, туберкулеза селезенки и т.д. Это подтверждает анализ причин туберкулеза аппендикса. Это подтверждается анализом причин смерти больных туберкулезом. Так, например, на материале, собранном доцентом нашей клиники М.И. Малеевой, среди 100 женщин, больных туберкулезом половых органов и умерших от туберкулеза, ни в одном случае патологоанатомы не признали причиной смерти поражение половых органов.
Очевидно, что туберкулез половых органов иногда встречается у женщин, очаг которого угас или закончился, а туберкулезные поражения половых органов вызывают симптомы, требующие хирургического вмешательства в виде абдоминальных процессов. В большинстве случаев это трудноизлечимые опухоли придатков, вызывающие сильную боль, повышение или даже высокую температуру, ухудшение общего состояния и т.д. Длительность заболевания, частые рецидивы местного процесса, полная инвалидизация таких больных могут, несмотря на риск, потребовать хирургического вмешательства.
Условием для проведения операции является отсутствие спаечной формы туберкулезного перитонита. Сопутствующая форма слипчивого перитонита является противопоказанием к удалению придатков.
Техника удаления туберкулезных опухолей из придатков. Как правило, в таких случаях используется брюшная стенка. При вскрытии брюшной полости сначала убеждаются в отсутствии сращения с кишечником, а затем приступают к удалению пораженных органов. Молодым женщинам следует по возможности сохранить один или хотя бы часть яичника, если это технически возможно. При тяжелом поражении обоих яичников необходимо поступить более радикально и удалить их даже у молодой женщины, особенно когда устранение менструальной кровопотери может быть полезно и для ослабленного организма. У женщин, близких к климаксу, с часто наблюдаемым двусторонним поражением придатков, следует предпочесть полную двустороннюю экстирпацию придатков, а при наличии туберкулезного эндометрита, сопровождающегося кровотечением, — операцию по радикальному удалению матки вместе с придатками. Если в ходе операции выясняется, что туберкулезная опухоль придатков с одной стороны тесно переплетена с кишечником, то необходимо стремиться любой ценой отделить опухоль от кишечной петли, так как даже после поверхностного повреждения кишки впоследствии может образоваться свищ. В таком случае лучше не подвергать пациента этой опасности и ограничиться частичным удалением пораженных половых органов, затем применить рентгенотерапию, которая после иссечения асцита из брюшной полости дает лучшие результаты, чем асцит.
При туберкулезе брюшной полости следует избегать дренирования брюшной полости.
Если при туберкулезном поражении репродуктивной системы поражение матки имеет ярко выраженный хронический или хронический инвертированный эндометрит, Л. Л. Окинчиц не рекомендует ограничиваться выскабливанием полости матки, а рекомендует пациентке пройти процедуру удаления матки. Операция может быть выполнена вагинально только в тех случаях, когда придатки не имеют явных изменений. DO Ott не выражает столь категоричного несогласия с выскабливанием полости матки в терапевтических целях в случаях кровотечения, вызванного туберкулезным эндометритом. Мы лично наблюдали случаи прекращения маточного кровотечения после выскабливания, проведенного с диагностической целью и обнаружившего туберкулезное поражение эндометрия. Очевидно, что в таких случаях лечение не должно ограничиваться только выскабливанием, но за выскабливанием должно следовать консервативное лечение туберкулеза репродуктивной системы.
