Что такое туберкулез?
Туберкулез, также известный как туберкулез или тиз, является инфекционным заболеванием, вызываемым палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis).
В прошлом болезнь называли «тонкой болезнью» или «чахоткой» (по-гречески «фтизис»), потому что казалось, что она поглощает людей изнутри наружу, в настоящее время признается несколько терминов, которыми обозначаются определенные представления органов:
- легочный фтизис (phthisis pulmonalis): легочная форма туберкулеза
- золотуха : Туберкулезная инфекция, локализованная в латеро-цервикальных лимфатических узлах шеи, с тенденцией к нагноению и хронической язвенной колликвации шеи
- вульгарная волчанка : кожное проявление туберкулеза
- Болезнь Потта : Вертебральная локализация, с тенденцией к распространению туберкулезной инфекции «струей» вдоль позвоночника от одного позвонка к другому (оссифлюэнтный абсцесс), вызывающая коллапс позвонков и необратимые деформации позвоночника (туберкулезный горб).
В данном тексте речь пойдет главным образом о легочном туберкулезе, поскольку поражение легких преобладает над поражением других органов.
Что является причиной туберкулеза?
Как уже упоминалось, бактерией, ответственной за туберкулез человека (ТБ), является Mycobacterium tuberculosis, которая объединяет в так называемый «комплекс Mycobacterium tuberculosis» различные патогенные для человека бациллы: M. tuberculosis hominis (MTB), M. africanum, M. canettii, M. microti, M. Bovis.
Существуют также другие патогенные микобактерии, которые не вызывают туберкулез (нетуберкулезные микобактерии), но вызывают легочные заболевания, сходные с туберкулезом (микобактериоз), и объединены под аббревиатурой MOTT (mycobacteria other than tuberculosis).
К ним относятся Mycobacterium avium complex и Mycobacterium kansasii.
Как передается легочный туберкулез?
Туберкулез человека передается воздушным путем (микроскопические капельки слюны (капли Пфлюгге), выделяемые при кашле) в основном в легких, причем легочный туберкулез является наиболее распространенной формой.
Не все, в организм которых передается палочка Коха (инфицированные лица), заболевают туберкулезом, так как заражение микобактерией определяет только состояние «латентного туберкулеза» (также называемого ЛТБИ, от latent tuberculosis infection).
Объект инфицирован, но протекает бессимптомно, потенциально способен вызвать туберкулезное заболевание (активный туберкулез) только в 10% случаев, чему благоприятствуют факторы, связанные с хозяином, которые делают возможным рост бациллы (иммунодефицит, СПИД, наркоманы, маленькие дети, пожилые люди с хроническими заболеваниями, иммунная депрессия у пациентов со злокачественными опухолями, пациенты, проходящие терапию иммуносупрессивными препаратами, такими как кортизон, и т.д.).
Среди них смертность от нелеченных случаев активного туберкулеза составляет более 50%.
Какие последствия вызывает микобактерия туберкулеза?
Туберкулез человека является одним из так называемых «гранулематозных» заболеваний, поскольку первичным поражением, вызванным бациллами Коха, является туберкулезная гранулема, состоящая из небольшого хронического воспалительного узелка, склонного к слиянию с другими аналогами, состоящего из микроскопического скопления воспалительных клеток (макрофагов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и фибробластов), которые являются частью системы иммунной защиты организма.
Туберкулезная гранулема (т.е. истинное элементарное поражение туберкулезом) часто ошибочно определяется термином «туберкулома», тогда как это выражение должно относиться к тем легочным поражениям фиброзно-катарального характера, неактивному исходу старых туберкулезных поражений, которые на рентгенограммах грудной клетки часто могут имитировать опухоль легкого (см. также «Узелки легкого»).
Бациллы, попадающие в организм через дыхательные пути, поглощаются макрофагами, когда бацилла во вдыхаемом воздухе достигает легочных альвеол (первый контакт).
Впоследствии лимфоциты окружают инфицированные макрофаги и способствуют образованию туберкулезной гранулемы, которая снижает вероятность прогрессирования заболевания и вырабатывает защитные вещества лимфоцитами.
Т-хелперы (CD4+) лимфоциты вырабатывают интерферон-γ (цитокин), который активирует макрофаги для уничтожения содержащихся в них инфекционных бацилл, в то время как Т-супрессорные (CD8+) лимфоциты более непосредственно убивают инфицированные макрофаги.
Туберкулезная гранулема имеет тенденцию развиваться в центральную некротическую область (гибель клеток), что приводит к образованию сыроподобного вещества (от лат. caseum) и поэтому называется «казеозным некрозом».
Ни гранулемы нетуберкулезного микобактериоза (НТМ), ни гранулемы проказы (лепромы), ни гранулемы саркоидоза (саркоидная гранулема) (см. также «Саркоидоз»), ни любой другой тип гранулемы патологии человека (М. Вегенера и др.) не имеет подобной характерной эволюции своих гранулем.
Внутри макрофагов бациллы Коха могут оставаться живыми, но неактивными в течение многих лет (спящие бациллы), готовые активизироваться и развить болезнь при случайном снижении иммунной бдительности.
Выздоровление после болезни может привести к появлению отдаленных реликтов, состоящих из участков легочного фиброза, бронхоэктазов (см. также «Бронхоэктазы и хронический бронхоэктаз») или обширного кальцифицированного плеврального поражения с похожим на раковину видом (кальцифицированный пахиплеврит). Приблизительно в 15-20% случаев активного заболевания бациллы могут распространяться за пределы дыхательных путей (внелегочный туберкулез) через кровоток, достигая всех других частей тела и вызывая диссеминированную болезнь (милиарная форма) или органоспецифическую локализацию с состояниями болезни и органоспецифическими симптомами :
- плевра : Туберкулезный плеврит и туберкулез плевры (см. также «Плевральный выпот»)
Часто приводит к кальцифицированному плевриту, иногда очень обширному (кальцифицированный пахиплеврит) с тяжелыми функциональными нарушениями дыхания
- кости : туберкулезный остеомиелит (костный туберкулез) и болезнь Потта (см. ранее)
- менингит : Туберкулезный менингит
- почки и мочеполовая система : туберкулез почек и мочеполовой системы
- Латеро-цервикальные лимфоузлы : туберкулезный аденит, с образованием золотухи (туберкулезное поражение с язвенной тенденцией шеи)
- туберкулез кишечника : часто ошибочно принимается за хроническое воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или синдром раздраженного кишечника
- миндалины : тонзиллярная инфекция с частым вовлечением шейных лимфатических узлов
Каковы симптомы легочного туберкулеза?
Симптомами легочного туберкулеза являются:
- упорный, иногда чрезвычайно продуктивный сухой кашель (бронхиальные выделения, которые могут содержать микобактерии)
- сероватая слизисто-гнойная мокрота
- возможное наличие крови в мокроте (кровохарканье)
- возможная боль в груди
- лихорадка (часто не очень высокая)
- анорексия
- Потеря веса
- астения
- анемия
- бледность
- потливость преимущественно в ночное время
- артериальная гипотензия
- Редкое массивное кровохарканье, приводящее к смерти от внутреннего погружения, т.е. внезапного затопления легких после разрыва артериальной аневризмы, расположенной в области пораженной легочной ткани (аневризма Расмуссена).
Как диагностируется туберкулез?
Диагноз туберкулеза ставится на основании:
- прежде всего думая об этом (!), учитывая низкую частоту встречаемости и легкость, с которой заболевание может быть принято за другие легочные патологические картины
- тщательная история болезни и медицинское обследование
- Рентгенография грудной клетки и возможное последующее исследование с помощью компьютерной томографии (исключение сходных клинических картин)
- микроскопическое выделение в мокроте или бронхиальном секрете (фибробронхоскопия) пациентов с активным заболеванием бацилл, устойчивых к спиртовым кислотам (BAAR), путем окрашивания по Цилю-Нильсену (демонстрация бацилл темно-красного цвета в синем поле)
- культуральный тест на специальных культуральных средах очень медленный рост микобактерий играет против быстрого начала терапии, если она основана на микробиологическом подтверждении культуры
- Внутрикожная туберкулиновая проба (внутрикожная проба Манту)
- сывороточный тест (Quantiferon)
- Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) : туберкулез, устойчивый к двум наиболее широко используемым и эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии (рифампицин и изониазид)
- туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) : устойчив также к трем или более препаратам второго ряда
- туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ТЛУ-ТБ) : устойчив ко всем используемым в настоящее время препаратам и, как таковой, неизлечим
- рифампицин:
- изониазид
- этамбутол
- пиразинамид
- стрептомицин
- рифабутин
- теризидон
- этионамид
- протионамид
- циклосерин
- амикацин
- капреомицин
- канамицин
- парааминосалициловая кислота (ПАС)
- левофлоксацин
- ципрофлоксацин
- моксифлоксацин
- амоксициллин + клавулановая кислота
- кларитромицин
- имипенем
- меропенем
- linozelid
- клофазимин
- токсичность для печени, иногда со смертельным исходом (острый гепатит, вызванный изониазидом и рифампицином)
- токсичность клеток крови (дефицит тромбоцитов от рифампицина и снижение лейкоцитов от рифабутина)
- кожная токсичность рифампицина
- стрептомицин необратимая слуховая токсичность
- стрептомициновая почечная токсичность
- периферическая нейропатия, вызванная изониазидом и этамбутолом
- неврит зрительного нерва от этамбутола
0
Поскольку результаты кожных тестов и анализа на Quantiferon (выработку интерферона-γ) могут давать сходные реакции между инфицированными, но не больными людьми (латентный туберкулез — LTBI) и людьми с активным туберкулезным заболеванием, их следует тщательно оценить, прежде чем приступать к терапии только на основании их положительности.
В чем заключается лечение туберкулеза?
Сегодня лечение туберкулеза отягощено опасной устойчивостью к существующим противотуберкулезным антибиотикам, формами заболевания, которые часто не поддаются лечению и поэтому нередки случаи летального исхода:
В связи с классификацией лекарственной устойчивости напомним, что препараты первой линии представлены:
Препараты второго ряда представлены:
Другими антибиотиками с возможной антимикобактериальной активностью являются:
Рифампицин и изониазид являются основными противотуберкулезными антибиотиками, используемыми сегодня , но, как описано ранее, многие другие препараты должны дополнять их применение, чтобы снизить вероятность развития устойчивости к лечению даже во время терапии.
Чтобы терапия была эффективной, она должна быть бактерицидной, т.е. приводить к гибели бацилл, а не просто к их затиханию или замедлению роста (бактериостатический эффект), а также продолжаться в течение многих месяцев.
При наличии латентной инфекции (субъекты, инфицированные, но не больные ТБ) можно лечить пациентов с риском активации заболевания в преддверии лечения или ситуаций, связанных со снижением иммунной компетентности (бессимптомные субъекты с положительными диагностическими тестами на инфекцию, которые должны пройти трансплантацию костного мозга или органов, субъекты, проходящие химиотерапию по поводу опухолей, субъекты, проходящие хроническое лечение кортизоном или другими иммунодепрессантами и т.д.).
Лечение туберкулеза сегодня представляет собой высокоспециализированную реальность и поэтому должно проводиться экспертами-пневмофизиологами и инфекционистами в специальных лечебных центрах, также из-за серьезных побочных эффектов, вызванных лекарствами, используемыми для его лечения, такими как:
На сегодняшний день не существует надежной вакцины для профилактики туберкулеза, единственной стратегией профилактики является выявление и правильное лечение лиц с активной формой заболевания, а также членов их семей и сожителей.
