Астма — это хроническое воспаление дыхательных путей из-за высокой реактивности на провоцирующие факторы. Аллергены и интенсивные физические нагрузки играют важную роль среди этих триггеров, но существует множество других раздражителей, которые могут вызвать астму у восприимчивого человека, включая инфекции дыхательных путей (особенно вирусные), курение и сильные запахи, перепады температуры, загрязнение окружающей среды, состояние тревоги или другие формы эмоционального напряжения. Основным механизмом, развивающимся в дыхательных путях, является уменьшение внутреннего диаметра в их различных отделах, начиная от носа и заканчивая бронхами. Эти явления, в свою очередь, приводят к некоторым характерным симптомам астмы.
Среди хронических заболеваний дыхательных путей астма является одним из наиболее частых, и, хотя это состояние часто связано с локализованными изменениями в легких, оно часто является компонентом аллергических реакций, локализованных в различных частях дыхательных путей. В частности, аллергический ринит — это заболевание, которое чаще всего ассоциируется с астмой.
Астма может быть как социальной, так и медицинской проблемой, как в Италии, так и в других странах мира. В нашей стране частота астмы составляет от 3 до 5%, поэтому она достаточно широко распространена, и, если не лечить ее адекватно, она значительно ограничивает деятельность и качество жизни больных. С другой стороны, даже сегодня, несмотря на прогресс в области диагностики и лечения, лишь не более чем у половины страдающих астмой болезнь и симптомы находятся под адекватным контролем.
- Причины и механизмы развития астмы
- Диагноз
- Терапия и профилактика
Причины и механизмы развития астмы
Как уже говорилось, астма вызывается не только аллергией. Такие привычки образа жизни, как курение, рецидивирующие инфекции дыхательных путей и, в некоторых случаях, простое воздействие холодного воздуха или интенсивная физическая нагрузка провоцируют приступы астмы. Этот лист посвящен, в частности, аллергической астме, источником которой является чрезмерная чувствительность к аллергенам, таким как пылевые клещи , пыльца , пыль и шерсть животных и другие производные. Однако следует отметить, что на астму, вызванную аллергией, также влияют факторы, способствующие возникновению острых приступов или поддержанию воспалительных явлений, в том числе дыхание загрязненным воздухом или раздражающими веществами или наличие проблем с настроением, таких как тревожность.
Механизм, лежащий в основе аллергической астмы, такой же, как описан для наиболее распространенных форм аллергии . За предыдущим контактом с аллергеном, который стимулирует иммунную систему к производству клеток, предрасположенных к реакции против аллергена, следуют дальнейшие контакты между иммунной системой и аллергеном, которые запускают механизмы воспаления, в которых участвуют клетки и молекулы иммунной системы. При повторении таких реакций воспаление может стать хроническим, вызывая постоянные и тяжелые симптомы. В частности, важную роль играют Т-хелперные лимфоциты типа 2 (Th2), которые в большом количестве располагаются в стенках дыхательных путей. Эти клетки производят молекулы, которые подпитывают воспаление и способствуют выработке IgE-антител , которые, в свою очередь, взаимодействуют с тучными клетками , вызывая высвобождение гистамина и других молекул, таких как лейкотриены. Высвобождаемые в тканях медиаторы вызывают изменения в функции и структуре дыхательных путей, такие как: преувеличенное сокращение мышц стенки бронхов (бронхоспазм), накопление жидкости в толще тканей (отек) и повышенное выделение слизи в просвете. Эти изменения, в свою очередь, лежат в основе симптомов астмы. Что может сделать воспаление и симптомы хроническими, так это развитие порочных кругов между высвобождением молекул, стимулирующих воспаление, и контактом с аллергенами, вызывающими аллергические реакции, которые, если им не противостоять, приводят к постоянному ухудшению клинической картины.
Еще одним фактором, играющим роль в развитии астмы, является предрасположенность, обусловленная генами. Было выявлено несколько генов, регулирующих механизмы иммунной системы, которые коррелируют с наличием астмы, однако степень влияния факторов окружающей среды на экспрессию генов, то есть их воздействие на функцию иммунной системы, еще предстоит определить.
Диагноз
Для того чтобы правильно сформулировать диагноз астмы, лучше всего начать с тщательного сбора информации о симптомах. Основные из них включают периодический кашель, одышку (диспноэ) и чувство сдавленности в груди. В тех случаях, когда симптомы не присутствуют постоянно, астматик должен вести ежедневный дневник своего состояния, записывая не только тип, интенсивность и продолжительность симптомов, но и ситуации, факторы и события, которые могут быть связаны с их появлением.
Так называемый семейный анамнез, т.е. сбор информации о наличии астмы или других аллергических заболеваний у членов семьи астматика, может внести важный вклад в подтверждение диагноза аллергической астмы и исключение других форм хронического воспаления дыхательных путей неаллергического происхождения.
В типичных случаях астмы при физическом обследовании, т.е. при физической оценке пациента, могут быть обнаружены характерные признаки, такие как шипящие и другие шумы, которые воспринимаются при аускультации грудной клетки. Они обусловлены описанными выше изменениями в дыхательных путях, такими как бронхоспазм и накопление слизи в просвете. При осмотре астматика внимательный врач также обратит внимание на признаки кожной аллергии , которая может сопровождать аллергическую астму.
Для того чтобы более точно определить, как аллергическая астма ограничивает функцию и изменяет структуру дыхательных путей, можно провести оценку эффективности бронхов и легких с помощью специального оборудования, например, спирометрии. Говорят, что лечить астму без спирометрии — это все равно, что лечить высокое кровяное давление, никогда его не измеряя…! Но одна из главных проблем в диагностике астмы заключается в том, что это заболевание часто протекает «эпизодами»: например, человек, который страдает астмой только после нагрузок или только ночью, может казаться нормальным, если обследования и анализы проводятся днем или в состоянии покоя. Поэтому часто используются триггерные тесты, наиболее распространенный из которых использует молекулу метахолина. При подозрении на астму, когда результаты спирометрии в норме, небольшие, но возрастающие дозы метахолина, который может вызвать астму в легкой форме, вдыхают аэрозолем. Если метахолин вызывает астму, диагноз подтверждается, и, в зависимости от дозы молекулы, которая была необходима, также даются указания на степень тяжести. На самом деле, чем меньше доза, способная вызвать астму, тем серьезнее картина. Этот тест быстрый, безвредный и очень полезный для завершения диагностики. Сегодня в клинической практике реже используются «прямые» или «специфические» тесты воздействия, например, пациент вдыхает смесь аллергенов (клещей или пыльцы ) для оценки реакции.
После подтверждения диагноза астмы для определения ее аллергического происхождения и выявления ответственного аллергена используются такие тесты, как Prick-тест или лабораторные тесты, такие как RAST .
Терапия и профилактика
Для профилактики астмы следует избегать контакта с аллергеном, вызывающим реакцию иммунной системы. Например, если аллергию стимулирует пыльца, вы можете держать окна дома и автомобиля закрытыми и полагаться на фильтры, такие как фильтры, способные устранять даже очень мелкие частицы, но при первом же контакте с нефильтрованным воздухом астма может возобновиться. Кроме того, стратегии, направленные на избежание полного контакта с аллергенами, редко достигают адекватного восприятия пациентами.
Еще одной формой профилактики и лечения астмы является использование специфической иммунотерапии с помощью так называемых аллергических вакцин . По сравнению с другими формами аллергии, при астме использование вакцин должно оцениваться более тщательно, чтобы избежать возможности того, что в случаях неконтролируемой астмы специфическая иммунотерапия может вызвать астматический криз. Фактически, риск возникновения этих реакций существует только в тех случаях, когда астма не лечится адекватно и не находится под контролем, однако применение специфической иммунотерапии при астме должно тщательно оцениваться врачом в каждом конкретном случае.
Препараты, используемые при астме, можно разделить на две группы: симптоматические препараты, которые только уменьшают симптомы и принимаются при их наличии, и «контрольные» препараты, которые являются долгосрочным лечением, используемым для контроля механизмов заболевания. К первым относятся так называемые бета-2-агонисты, то есть молекулы, которые, модулируя работу нервной системы, уменьшают бронхоспазм и другие изменения. Наиболее важными из последних являются кортикостероиды, обычно называемые кортикостероидами, принимаемые ингаляционно. Они играют центральную роль в лечении астмы, как в лечении, так и в профилактике острых приступов. С другой стороны, они также создают ряд проблем, главная из которых — недостаточное потребление страдальцами. Кортикостероиды также подвергают пациентов риску различных нежелательных эффектов, начиная от развития грибковых инфекций и заканчивая изменениями в обмене сахара или в балансе выработки гормонов. Однако эти нежелательные эффекты обычно возникают, особенно если кортикостероиды принимаются в высоких дозах, в течение длительного времени, лицами из группы риска и в формах, отличных от ингаляционной (например, через рот, см. ниже). Несмотря на меньшую эффективность, антагонисты лейкотриеновых рецепторов являются возможной альтернативой ингаляционным кортикостероидам. Для наилучшего контроля астмы при минимизации риска побочных эффектов часто используются комбинации различных видов лекарств. Более тяжелые эпизоды могут потребовать более «агрессивных» подходов, таких как пероральные кортикостероиды, использование которых сводится к минимуму, поскольку они несут высокий риск побочных эффектов, как упоминалось выше. Совсем недавно для лечения астмы была предложена молекула под названием омализумаб. Он относится к категории препаратов, известных как моноклональные антитела, то есть соединения, похожие на антитела, вырабатываемые организмом, но созданные специально для связывания с молекулами, играющими решающую роль в развитии заболеваний. В этом случае моноклональное антитело направлено против IgE, который вызывает аллергическую реакцию. В Италии препарат показан при особо тяжелой астме, характеризующейся симптомами, угрожающими жизни.
В заключение следует отметить, что лечение астмы является сложным и требует большого внимания со стороны врача. Если есть все условия для применения одного из двух профилактических подходов — избегания контакта с аллергенами или снижения чувствительности иммунной системы к ним с помощью вакцин , то астматик будет избавлен от хронического или длительного приема лекарств, которые могут иметь важные побочные эффекты. Если профилактика неприменима, врач подбирает индивидуальную терапию, комбинируя или чередуя методы лечения в зависимости от течения заболевания, с целью достижения наилучшего контроля при наименее агрессивном лечении.
