63. ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Внезапный взрывной экспираторный маневр для очистки дыхательных путей от материала (мокроты)
Кашель защищает легкие от аспирации. Различия в местах, из которых могут исходить кашлевые стимулы, могут отражаться в вариациях звука и типа кашля. Стимуляция гортани вызывает удушливый кашель, которому не предшествует вдох. У пациента с недостаточными механизмами мукоцилиарного клиренса (как при бронхоэктазах или муковисцидозе) может наблюдаться тип кашля с менее сильным ускорением воздуха и серией прерывистых выдохов, не перемежающихся с инспираторными актами. Осведомленность о кашле значительно различается. Кашель может плохо переноситься, если он появляется внезапно, особенно если сопровождается болью в груди, одышкой или обильными выделениями. Кашель, развивающийся десятилетиями (например, у курильщика с легкой формой хронического бронхита), может быть едва заметным или считаться пациентом нормальным.
В анамнезе следует определить, как давно присутствует кашель, появился ли он внезапно, заметил ли пациент изменения в его характере, какие факторы его изменяют (например, холодный воздух, поза, разговор, еда или питье, разное время суток), и связан ли он с выделением мокроты, болью в груди, ретростернальной области или горле, одышкой, хрипотой, головокружением или другими симптомами. Пациента следует спросить, что, по его мнению, является причиной кашля; он может сказать «что-то в моих легких, что нужно отхаркивать» или «что-то щекочет в горле». Тип кашля или провоцирующие факторы могут подсказать причину кашля; например, пациент мог заметить связь с работой или физической нагрузкой. Кашель, вызванный изменением позы, может свидетельствовать о хроническом абсцессе легкого, полостном туберкулезе, бронхоэктазах или педункулированной опухоли, а кашель, связанный с приемом пищи, предполагает нарушение механизма глотания или, возможно, трахеоэзофагеальную фистулу. Кашель, который появляется при воздействии холодного воздуха или при стрессе, свидетельствует об астме. Утренний кашель, сохраняющийся до отхаркивания, характерен для хронического бронхита. Кашель, связанный с ринитом, хрипами или сезонными рецидивами, может иметь аллергическую природу.
Во время сбора истории болезни проницательный врач отмечает спонтанный кашель, поскольку его звучность может дать полезную информацию (например, слышимый шум выделений; раздражающий, сухой, лающий кашель, связанный с острым трахеитом; или низкотональный, дующий, «бычий» кашель без взрывного начала, слышимый у пациента с параличом возвратного нерва). Если пациент не кашляет спонтанно, его следует попросить сделать это после объективного обследования грудной клетки. Рекомендуется подождать до завершения физического обследования, так как шумы или потрескивающие выделения у основания могут быть устранены кашлем до их обнаружения. Полезно проводить аускультацию легких, предложив пациенту держать рот открытым, как до, так и после кашля, поскольку сдвиги в секреции могут резко изменить объективные результаты. С другой стороны, после кашля может появиться хруст, особенно при туберкулезном поражении верхних долей.
Основная функция кашлевого рефлекса заключается в том, чтобы помочь очистить дыхательные пути от выделений и, в частности, помочь вывести их через гортань. Выделение мокроты следует выяснить во время сбора анамнеза; вопросы о кашле и мокроте обычно связаны между собой, но иногда человек, утверждающий, что не кашляет, может признаться в выделении мокроты. Вопросы могут определять, как выглядит мокрота и насколько легко она отхаркивается. Изменения внешнего вида (например, от совершенно белой слизи до желтоватого, зеленого или коричневого гнойного материала) являются важными признаками инфекции. Полоски крови или откровенное кровохарканье являются важными признаками и обычно замечаются самим пациентом. Песчаный материал в мокроте, характерный для бронхолитиаза, может быть менее легко заметен, и пациент может отрицать его наличие при первом расспросе, но может заметить и сообщить о нем позже.
Если возможно, пациент должен отхаркивать образец мокроты во время обследования. Следует обратить внимание на макроскопический вид мокроты. Микроскопическое исследование небольшой капли, взятой из самой плотной части свежесобранной мокроты (помещенной на неокрашенное предметное стекло, покрытой покровным стеклом и исследованной при малом увеличении), может дать полезную информацию. Наличие эпидермоидных клеток свидетельствует о том, что материал исходит из гортани; истинная мокрота из дыхательных путей характеризуется наличием альвеолярных макрофагов. Пятно Райта показывает процентное содержание эозинофилов; эозинофилия свидетельствует об аллергии. В гнойной мокроте чаще преобладают нейтрофилы, что указывает на воспалительный процесс, обычно инфекционный. Окрашивание по Граму документирует присутствие бактерий и является первым шагом к их характеристике.
Лечение кашля сводится к устранению его причин. Если кашель продуктивный, его не следует подавлять, за исключением некоторых особых обстоятельств (например, когда кашель сильно изнуряет пациента или мешает отдыху и сну), и, как правило, до тех пор, пока не будет установлена причина. Подавление продуктивного кашля менее целесообразно, поскольку бронхиальные выделения должны отхаркиваться. Противокашлевые препараты делятся на противокашлевые и отхаркивающие. Иногда используются муколитики, протеолитические ферменты, антигистаминные препараты и бронхолитики.
Противококлюшные препараты : Эти препараты могут действовать центрально или периферически. Противококлюшные препараты центрального действия ингибируют или подавляют коклюшный рефлекс путем угнетения бульбарного кашлевого центра или связанных с ним высших центров. Наиболее часто используемые препараты этой группы — декстрометорфан и кодеин.
Декстрометорфан , препарат из группы наркотических анальгетиков леворфанола, не обладает значительными анальгетическими и седативными свойствами, не угнетает дыхательную активность в обычной дозировке и не вызывает привыкания. При длительном применении привыкание не зафиксировано. Средние дозы для взрослых составляют 15-30 мг 1-4 раза в день в виде таблеток или сиропа; для детей — 1 мг/кг/день в разделенных дозах. Очень высокие дозы могут вызвать угнетение дыхания.
Кодеин оказывает противокашлевое, анальгезирующее и слабое седативное действие и особенно полезен при лечении болезненного кашля. Он также оказывает подсушивающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей; это может быть полезно (например, при бронхорее) или вредно (например, когда бронхиальные выделения уже вязкие). Средняя доза, необходимая для взрослых, составляет 10-20 мг PO каждые 4-6 часов в зависимости от случая; но могут потребоваться дозы до 60 мг. Общая суточная пероральная доза, обычно применяемая у детей, составляет 1-1,5 мг/кг/сут в дробных дозах каждые 4-6 ч. При таких дозах наиболее распространенным является кодеин. В таких дозах кодеин оказывает минимальное угнетающее действие на дыхательный центр. Могут возникнуть тошнота, рвота, запор, толерантность к противошоковому и анальгетическому эффектам и физическая зависимость, но риск привыкания невелик.
К другим антикоклюшным препаратам центрального действия относятся, среди ненаркотических препаратов, клофедианол, левопропоксифен и носкапин, а среди наркотических препаратов — гидрокодон, гидроморфон, метадон и морфин.
Противокашлевые препараты периферического действия могут действовать как на афферентные, так и на эфферентные пути кашлевого рефлекса. На афферентном пути противококлюшный ген может уменьшить кашлевой стимул, действуя как легкий анальгетик или анестетик на слизистую оболочку дыхательных путей, изменяя вязкость выделений или высвобождая гладкую мускулатуру бронхов при наличии бронхоспазма. На эфферентном пути противокашлевые средства могут облегчить отхаркивание секрета и тем самым повысить эффективность кашлевого механизма. Препараты с периферическим действием классифицируются на демуленты , местные анестетики , аэрозольные разбавители и паровые ингаляторы .
Они обычно назначаются в виде сиропов или пастилок и включают сиропы акации, лакрицы, глицерина, меда и дикой вишни.
Местные анестетики (например, лидокаин, бензокаин, экзилкаин хлорид и тетракаин) используются для подавления кашлевого рефлекса в определенных обстоятельствах (например, перед бронхоскопией или бронхографией). Бензонат (100 мг PO tid), препарат, подобный тетракаину, является местным анестетиком; его противозудный эффект может быть обусловлен сочетанием местной анестезии, угнетения легочных рецепторов растяжения и неспецифической центральной депрессии.
Флюидизирующие аэрозоли и паровые ингаляции оказывают противозудное действие, действуя как снотворное и снижая вязкость бронхиальных выделений. Вдыхание воды в аэрозольной или паровой форме, с добавлением или без добавления лекарственных препаратов (хлорид натрия, настойка бензойных соединений, эвкалиптол), является наиболее распространенной системой увлажнения. Эффективность добавленных лекарственных средств еще не доказана.
Отхаркивающие средства : Эти препараты используются для содействия отхождению бронхиального секрета из дыхательных путей путем уменьшения его вязкости и, таким образом, облегчения его удаления; они увеличивают количество жидкости в дыхательных путях, оказывая понижающее действие на слизистую оболочку. Большинство отхаркивающих средств усиливают бронхиальную секрецию за счет рефлекторного раздражения слизистой оболочки бронхов. Некоторые, такие как йодиды, также действуют непосредственно на секреторные клетки бронхов и выделяются в бронхиальное дерево.
Использование отхаркивающих средств является весьма спорным. Нет объективных экспериментальных данных о том, что имеющиеся в настоящее время отхаркивающие средства снижают вязкость выделений и улучшают отхаркивание. Отсутствие экспериментальных данных может быть связано с неадекватностью диагностических средств для демонстрации их реальной эффективности. Поэтому использование и выбор отхаркивающих средств часто основывается на традициях и широко распространенном впечатлении, что эти препараты эффективны в определенных клинических ситуациях.
Правильная гидратация — самая важная мера, которую можно предпринять для улучшения отхаркивания. Если этого недостаточно, желаемый эффект может быть достигнут путем добавления отхаркивающего препарата.
Йодиды используются в качестве разжижающих средств при вязких бронхиальных выделениях (например, при прогрессирующем бронхите, бронхоэктазах и астме). Насыщенный раствор йодистого калия — наименее дорогой и наиболее часто используемый препарат. Начальная доза составляет 0,5 мл в стакане воды, фруктового сока или молока, после еды и перед сном; дозу постепенно увеличивают до 1-4 мл в сутки. Для обеспечения эффективности доза йодида должна быть близка к порогу непереносимости. Полезность этих веществ ограничивается нежеланием пациента принимать их, поскольку они имеют неприятный вкус и часто встречаются побочные реакции (например, угревая сыпь, корица, эритема лица и груди, болезненный отек слюнных желез). Все побочные реакции обратимы и проходят после прекращения приема препарата. Йодированный глицерин лучше переносится, но, вероятно, менее эффективен. Рекомендуемая пероральная доза составляет 60 мг в форме таблеток или эликсира; его не следует назначать пациентам с непереносимостью йода. Длительное применение йодидов или йодированного глицерина может вызвать гипотиреоз.
Сироп ипекакуаны 0,5 мл PO qid (Примечание: эта доза намного меньше той, которая используется для стимуляции рвоты) может использоваться у пациентов с непереносимостью йода. Он уменьшает спазм гортани у детей с крупом и облегчает удаление густой, вязкой слизи из бронхов.
Гуаифенезин (100-200 мг PO каждые 2-4 ч) является наиболее распространенным отхаркивающим средством в безрецептурных средствах от кашля. Он не дает важных побочных реакций, хотя нет четких доказательств его эффективности.
Многие другие традиционные отхаркивающие средства (например, хлорид аммония, гидрат терпина, креозот и сквилла) содержатся во многих безрецептурных противозудных препаратах. Их эффективность сомнительна, особенно при дозировках большинства препаратов.
Менее часто используемые препараты : Муколитические средства (например, ацетилцистеин) имеют свободные сульфидрильные группы, которые разрывают дисульфидные связи мукопротеинов, тем самым уменьшая вязкость слизи. В целом, польза препаратов ограничена несколькими клиническими ситуациями, такими как разжижение густых и вязких слизисто-гнойных выделений (например, при хроническом бронхите и муковисцидозе). Ацетилцистеин назначается в виде 10-20% раствора путем небулизации или инстилляции. У некоторых пациентов муколитики могут усугубить обструкцию дыхательных путей, вызывая бронхоспазм. Если это происходит, такие пациенты могут вдыхать симпатомиметический бронхолитик или принимать препарат, содержащий 10% ацетилцистеина и 0,05% изопротеренола перед приемом муколитика.
протеолитические ферменты (например, панкреатическая дорназа), полезны только тогда, когда откровенно гнойная мокрота является основной проблемой. Они не обладают какими-либо преимуществами перед муколитиками. Местное раздражение слизистой оболочки рта и глотки и аллергические реакции обычно развиваются после повторных доз. Альфа-дорназа, новый высокоочищенный человеческий рекомбинант дезоксирибонуклеазы I (rhDNase), вероятно, станет важным препаратом в лечении муковисцидоза, хотя его роль еще недостаточно определена.
антигистаминные препараты практически не имеют показаний для лечения кашля. Их дегидратирующее действие на слизистую дыхательных путей может быть полезным в ранней застойной фазе острого кориза, в то время как оно может быть вредным у пациентов с непродуктивным кашлем из-за застоя вязких выделений в дыхательных путях. Они также могут быть эффективны при хроническом кашле, вызванном ретроназальным кашлем, связанным с аллергическим синуситом.
Бронхолитические средства , такие как эфедрин и теофиллин, могут быть полезны, если кашель осложнен бронхоспазмом. Атропин — препарат, которого следует избегать, поскольку он увеличивает густоту бронхиальных выделений. Антихолинергический препарат ипратропия бромид часто может улучшить раздражительный кашель и не препятствует выделению слизи. Ингаляционные кортикостероиды являются основным методом лечения кашля при астме.
Комбинации лекарств : Многие противокашлевые препараты, как рецептурные, так и безрецептурные, состоят из двух или более лекарств, обычно в форме сиропа. Они могут содержать подавляющее кашель средство центрального действия, антигистамин, отхаркивающее и деконгестант. Также часто назначаются бронхолитические и жаропонижающие средства. Эти комбинации предназначены для облегчения многих симптомов острой инфекции верхних дыхательных путей и не должны использоваться только для лечения кашля. Некоторые комбинации противокашлевых препаратов показаны при кашле (например, комбинация противокашлевого препарата центрального действия, такого как декстрометорфан, с периферическим противокашлевым сиропом для лечения кашля, возникающего над гортанью). Однако ингредиенты некоторых комбинаций оказывают противоположное воздействие на дыхательные секреции (например, отхаркивающие и антигистаминные средства), а многие другие препараты содержат вещества, которые потенциально полезны, но в неоптимальных или неэффективных дозах.
Выбор лекарственной терапии : Как правило, когда кашель сам по себе является серьезной проблемой, предпочтительнее воздействовать на конкретный компонент кашлевого рефлекса с помощью одной полной дозы препарата. Для простого успокоения непродуктивного кашля препаратом выбора является декстрометорфан, хотя может быть полезен и кодеин. Более сильные наркотические противотуберкулезные препараты следует использовать, когда требуется анальгетическое и седативное действие и когда причина кажется временной. Для повышения бронхиальной секреции и разжижения слизи рекомендуется адекватная гидратация (питье воды или вдыхание пара); если этого недостаточно, можно добавить насыщенный раствор йодида калия PO или сироп ипекакуаны. Для успокоения кашля, возникающего в глотке, используется смягчающий сироп или пастилки, при необходимости в сочетании с декстрометорфаном. При кашле, осложненном бронхоконстрикцией, рекомендуется бронхолитический препарат, возможно, в сочетании с отхаркивающим средством. Ингаляционные кортикостероиды могут быть эффективны в некоторых случаях
