В свете появления новых резистентов и развития новых тщательно разработанных технологий для обслуживания клиники,
в дополнение к прогрессу исследований, мы предлагаем обновление.
В заключении предыдущей таблетки [1] была предложена следующая схема лечения внутрибольничной пневмонии (ВБП):
— при менее тяжелых формах можно предпочесть монотерапию бета-лактамами, по крайней мере, на начальном этапе, если клинические особенности не позволяют заподозрить атипичную форму (в этом случае предлагается выбрать между макролидом, фторхинолоном или доксициклином);
— при формах, которые представляются клинически более серьезными и/или у пациентов с повышенным риском (например, пожилые люди и/или субъекты с сопутствующими хроническими патологиями), выбор может быть основан на фторхинолоне или комбинации бета-лактама с макролидом или фторхинолоном.
График лечения является руководством, поэтому предлагается отказаться от выбора терапии в соответствии с особенностями конкретного пациента.
Внутрибольничная пневмония является частой причиной заболеваемости, а смертность среди госпитализированных пациентов достигает 20%.
Они встречаются у 5-12% пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей, обращающихся в амбулаторную клинику общей практики; из них госпитализируется разный процент — 22-42%.
Именно потому, что существует тенденция назначать антибиотики при каждом появлении симптомов инфекции нижних дыхательных путей, на практике часто наблюдается тенденция к чрезмерному назначению и чрезмерному лечению самоограничивающихся инфекционных состояний.
В попытке сдержать эти ошибки, а также избежать ненужной траты ресурсов и формирования новой резистентности, было предложено использовать экспресс-наборы для дозирования ПЦР . Эта рекомендация подтверждена высококачественными рандомизированными исследованиями, но все еще не получила широкого распространения в практике МГ, в том числе из-за стоимости (ведь средняя стоимость экспресс-набора для дозирования ПЦР составляет 14,90 евро) [2].
Что касается интерпретации результатов анализа ПЦР:
— ПЦР =20 и 100 мг/л : назначить антибиотик
Исследование, представленное в журнале Lancet в 2015 году, предлагает использовать в качестве критерия для госпитализации сатуриметрию 65 лет = 1 балл
Риск смертности на основе CRB-65 [4]
— (0-1) низкий 1,2% дома
— (2) промежуточный 8,1% дома или госпитализация (клиническое суждение и обсуждение с пациентом)
— (3-4) высокий 31,0% госпитализация
Знание сроков разрешения CAP помогает снизить тревогу и улучшить терапевтический альянс. Поэтому пациент должен быть проинформирован о естественной истории развития пневмонии после курса антибиотикотерапии.
— 1 неделя: исчезновение лихорадки
— 4 недели: уменьшение боли в груди и выделения мокроты
— 6 недель: уменьшение кашля и одышки
— 3 месяца: исчезновение большинства симптомов, может сохраняться астения
— 6 месяцев: возвращение к нормальной жизни
— Учитывайте, что выздоровление может быть медленнее в зависимости от тяжести заболевания
Научные данные, касающиеся естественного разрешения симптомов, свидетельствуют о том, что повторный курс не является необходимым и что адекватное обучение пациентов снижает нецелесообразное использование некоторых препаратов. Кроме того, исследования эффективности показывают, что 5-дневный курс антибиотиков по-прежнему безопасен, хотя и имеет меньшую продолжительность, чем рекомендовано в предыдущих рекомендациях NICE LG (2014); в любом случае пациент должен быть повторно обследован лицом, осуществляющим уход [2].
Крупное обсервационное исследование 2017 года, опубликованное в British Medical Journal [5], пришло к выводу, что нет доказательств того, что назначение антибиотиков, сразу или в более позднее время, уменьшит основные неблагоприятные события, такие как смерть или последующая госпитализация, хотя эти события являются редкостью. Поэтому, если клиницисты решают назначить антибиотики, отсроченное назначение предпочтительнее, поскольку оно связано с меньшим количеством повторных консультаций с лицом, осуществляющим уход, по поводу ухудшения заболевания.
Однако следует отметить, что из этого исследования были исключены пациенты, у которых при появлении симптомов уже была дефекация и диагностирована пневмония на рентгенографии, в то время как рассматривались только пациенты с симптомами нижних дыхательных путей без рентгенографических признаков. Это, по-видимому, подтверждает хорошую практику ожидания 3 дней для подтверждающего рентгена и просьбы пациента вернуться в клинику до этого времени в случае ухудшения состояния.
В ожидании пересмотра рекомендаций NICE LGs рекомендуется разделить САР на САР низкой и промежуточной и высокой степени тяжести и соответствующие методы лечения [2].
Низкая степень тяжести CAP
— Назначить курс антибиотиков в виде монотерапии продолжительностью 5 дней (качество доказательств умеренное или очень низкое);
— Предпочесть амоксициллин (не покрывается) макролидам и тетрациклинам, которые следует рассматривать только у пациентов с аллергией на пенициллины (неубедительные доказательства);
— Продлить терапию на 3 дня, если ожидаемое улучшение не наступило через 5 дней (опыт и мнение экспертов);
— Объясните пациентам, получающим помощь на дому, что они должны обратиться к врачу, если симптомы не улучшаются в течение 3 дней или даже раньше, если они ухудшаются (опыт и мнение экспертов);
— Не назначайте фторхинолоны или комбинации двух антибиотиков (доказательства низкого качества);
Шапка средней и высокой степени тяжести
— Назначить курс антибиотикотерапии продолжительностью 7-10 дней
— CAP средней степени тяжести: ассоциация амоксициллин+макролид;
— CAP высокой степени тяжести: использовать стабильные пенициллиназы/защищенные пенициллиназы + макролиды, т.е. амоксициллин-клавуланат, цефотаксим, цефтаролин фосамил, цефтриаксон, цефуроксим и пиперациллин-тазобактам (качество доказательств умеренное или очень низкое)
Лаура Бордигони и Джампаоло Коллеккья
Библиография
[2] Cartabellotta A. Потена А. Evidence 2015, Best Practice — Guidelines for the diagnosis and treatment of CAP in adults
[3] Prina E., Ranzani O.T., Torres A. Community-acquired Pneumonia. Lancet 2015; 386: 1097-108
[4] Azienda USL 4 Prato — Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione delle Polmoniti Acquite in Comunitа (CAP), 3 июня 2014
[5] Little P, Stuart B, Smith S et al. Antibiotic prescribing strategies and adverse outcomes for uncomplicated lower respiratory tract infections: prospective cough complication cohort (3C) study. BMJ 2017; 357: j2148
