«, «after_title»:» «, «widget_id»: «widget-1-0-0″>>» />
Доктор Валентина Негро
УПЦ бронхопневмологии, педиатрическое отделение университетской больницы, педиатрическая больница Бамбино Джезу, Рим
«, «after_title»:» «, «widget_id»: «widget-1-0-2″>>» />
Доктор Клаудия Чиарлитто
Университет Тор Вергата
Что такое пневмония?
Пневмония — это воспалительный процесс , поражающий паренхиму одного или обоих легких. Согласно клиническим критериям, различают типичную пневмонию и атипичную пневмонию . Последние представляют собой более сложную и часто неправильно распознаваемую картину и обычно вызываются патогенами, устойчивыми к широко используемым антибиотикам.
Пневмонии также могут быть классифицированы как Community Acquired Pneumonia ( CAP от Community Acquired Pneumonia ), т.е. легочные инфекции, зараженные здоровыми людьми вне больничной среды, или нозокомиальные ( HAP Hospital Acquired Pneumonia ), если они приобретены в больнице не менее чем через 48 часов после начала пребывания в больнице. Они обычно возникают у пациентов с предрасполагающими факторами, такими как заболевания легких, иммунодефицит или воздействие аппарата искусственной вентиляции легких, и имеют различную этиологию, часто связанную с внутрибольничными патогенами МЛУ.
Пожалуйста, войдите в систему как пользователь, чтобы продолжить чтение статьи.
[роль доступа=»подписчик»]
Эпидемиология, этиология и способы заражения
Эпидемиология CAP значительно коррелирует с географической и социально-экологической ситуацией. В Италии ежегодная заболеваемость детской пневмонией оценивается в 2,5 случая на 1000 человек, с пиком на первом году жизни и тенденцией к снижению с возрастом. Эти оценки были ограничены госпитализацией, поэтому, поскольку в большинстве случаев ВПД показывают благоприятную динамику, что делает возможным ведение больных на дому, их следует рассматривать как недооценку реальной частоты случаев.
Пневмония в педиатрическом возрасте в основном вызывается вирусами или бактериями или , хотя смешанная этиология (предварительная вирусная инфекция с компрометацией эпителия и бактериальной суперинфекцией) может наблюдаться примерно в одной трети случаев.
В первые два года жизни CAP в основном вызывается вирусами как следствие инфекции верхних дыхательных путей. Чаще всего это респираторно-синцитиальный вирус (также является распространенной причиной бронхиолита ), вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа, аденовирус и риновирус. Бактериальные формы, которые чаще встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, имеют Streptococcus pneumoniae в качестве основного виновника. Другие микроорганизмы, вовлеченные в процесс: Mycoplasma pneumopniae и Chlamydia pneumoniae , реже Staphylococcus aureus (основная причина серьезных легочных инфекций) и, после расширения вакцинации, Haemophilus influenzae типа b.
Передача вирусов и бактерий, вызывающих пневмонию, может легко происходить по воздуху , особенно после чихания и кашля, в плохо вентилируемых и переполненных помещениях. Передача вируса через кровоток (от матери к ребенку во время родов) происходит реже. Дети с ослабленной иммунной системой вследствие недоедания, недосыпания и предшествующих заболеваний, таких как ВИЧ-СПИД или корь, более склонны к заражению.
Распознавание этиологической причины в большинстве случаев не является обязательным требованием для педиатра, поскольку это не меняет первоначального терапевтического лечения заболевания.
Как распознать пневмонию?
Диагноз CAP в основном является клиническим. Пневмонию следует подозревать у всех детей с лихорадкой и респираторными симптомами, такими как кашель , увеличение работы дыхания с тахипноэ (патологические значения по возрасту: 0-2 месяца>60 аттос/мин, 2-12 месяцев>50 аттос/мин, 1-5 лет: 40 аттос/мин, старше 5 лет >20 аттос/мин) и одышкой (межреберные и яремные вдавления, подъем носовых ребер у маленьких детей), иногда болью в груди. Боль в животе также может быть симптомом пневмонии, если инфекция поражает область легкого вблизи диафрагмы или плевры. У детей часто наблюдаются и системные симптомы, такие как астения, отсутствие аппетита и сонливость. Аускультация грудной клетки обычно выявляет хрипы, обычно связанные со снижением потока воздуха, если пневмония локализована (в основном бактериальные формы). При вирусных пневмониях, которые чаще всего имеют интерстициальное поражение, хрипы могут быть рассеянными и сопровождаться свистящим дыханием.
У ребенка, у которого подозревается пневмония, показано измерение частоты дыхания и сатурации O2 с помощью портативного сатуратора. Обнаружение тахипноэ и наличие гипоксии является показанием для госпитализации в связи с необходимостью оказания помощи, которая невозможна в домашних условиях.
Рентгенография грудной клетки не является показанием к проведению. Однако в случаях диагностических сомнений, подозрений на осложнения, такие как плевральный выпот, или затяжной пневмонии, не реагирующей на антибиотикотерапию, визуализация является золотым стандартом диагностики. Напротив, рентгенография грудной клетки должна проводиться у детей дошкольного возраста с постоянной лихорадкой при отсутствии других симптомов и специфической патологической объективности. Наиболее распространенными находками являются уплотнение легочной ткани при бактериальных КАП (с наличием плеврального выпота при тяжелых и/или осложненных формах) и увеличение содержания воздуха в легких с участками дисвентиляции при вирусных формах.
При неосложненных CAP, которые дали полную ремиссию в ответ на назначенную антибиотикотерапию и при которых была проведена рентгенография грудной клетки, нет показаний для ее повторения. Однако это следует делать только для детей с полным поражением лобарной области или с CAP, которая не разрешилась или разрешилась лишь частично.
Назначение анализов крови (анализ крови и оценка воспалительных показателей) показано при затяжных или умеренных/тяжелых формах CAP, поскольку, как сообщается в системных обзорах литературы, ни один лабораторный тест не дает решающей информации для диагностики и, следовательно, для терапии. Специфические микробиологические исследования не рекомендуются при домашнем лечении CAP, поскольку они дают поздние результаты и не являются полезными для первоначального планирования лечения.
Как лечить пневмонию?
Лечение пневмонии в основном эмпирическое . CAP, вызванные различными микробными агентами, часто представляют клиническую картину, которая часто накладывается друг на друга, с рентгенологическими и лабораторными данными, которые почти никогда не позволяют отличить бактериальную этиологию от вирусной, и еще менее возможно дифференцировать различные микробные агенты. Поэтому терапевтический подход, предложенный в основных руководствах, заключается в том, чтобы подвергать всех детей с CAP антибиотикотерапии .
90% детей с пневмонией можно лечить дома. У детей в возрасте от двух месяцев до пяти лет, у которых доминирующим бактериальным агентом является Streptococcus pneumoniae, антибиотиком первого выбора является амоксициллин (в сочетании с клавулановой кислотой или без нее) в дозе 90 мг/кг/день в два или три приема в течение 7-10 дней. В случаях клинического и эпидемиологического подозрения на пневмонию, вызванную внутриклеточным возбудителем, а также в случаях сохранения лихорадки или только частичного клинического улучшения после 48-72 часов терапии, рекомендуется комбинация макролидов.
У детей старше пяти лет, хотя вероятность того, что CAP вызвана пневмококком, остается высокой, вероятность этиологии, связанной с Mycoplasma pneumopniae и Chlamydia pneumoniae, возрастает, поэтому антибиотиком первой линии является макролид (азитромицин, назначаемый однократно в дозе 10 мг/кг/день в первый день, которая должна быть снижена до 5 мг/кг/день в течение последующих 4 дней); кларитромицин в дозе 15 мг/кг/день в два приема в течение 7-10 дней; эритромицин в дозе 10 мг/кг в четыре ежедневных приема в течение 7-10 дней).
У пациентов, проявляющих устойчивость к антибиотикотерапии через 48-72 часа, показано сочетание второго антибиотика (амоксициллина или цефалоспорина).
Когда рассматривать вопрос о поступлении?
10% детей с CAP требуют госпитализации. Госпитализация показана всем младенцам в возрасте до 6 месяцев , если у них лихорадка и гипоксемия, в связи с сильным подозрением на CAP бактериальной этиологии. Госпитализация также рекомендуется тем пациентам, которые не ответили на эмпирическую антибиотикотерапию первой линии, при подозрении на легочные осложнения (плевральный выпот или эмпиема, абсцесс легкого, некротизирующая пневмония) или вторичное системное распространение инфекции (абсцессы ДСН, эндокардит, артрит, септицемия, гемолитико-уремический синдром) и при наличии следующих факторов:
