- Статьи
- Расширенный поиск
- Для авторов
- Информация
Антонино Картабеллотта, Альфредо Потена
Evidence 2015;7(4):e1000110 doi:10.4470/E1000110
Опубликовано: 28 апреля 2015
Copyright: © 2015 Cartabellotta. Это статья с открытым доступом, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает ее использование, распространение и воспроизведение на любых носителях только в некоммерческих целях при условии указания автора и оригинальной цитаты.
Общественно приобретенная пневмония (ОП) является частой причиной заболеваемости, а смертность среди госпитализированных пациентов достигает 20% (1). Диагноз CAP ставится 5-12% взрослых, обращающихся к врачам общей практики с симптомами инфекции нижних дыхательных путей (2,3); из них 22-42% впоследствии госпитализируются (3,4). Соблюдение рекомендаций всегда было ограниченным, с неоптимальными результатами, такими как повышенная смертность и средняя продолжительность пребывания в больнице (5-7).
В данной статье обобщены последние рекомендации по диагностике и лечению CAP у взрослых, опубликованные Национальным институтом здравоохранения и медицинского обслуживания (NICE) (8). Рекомендации NICE основаны на систематических обзорах наилучших имеющихся доказательств и экономической эффективности медицинских вмешательств. При ограниченности доказательств рекомендации основываются на опыте и мнении группы, подготовившей руководство — Группы разработки руководств (ГРР) — и на стандартах надлежащей клинической практики. Уровни доказательности клинических рекомендаций указаны курсивом в квадратных скобках.
1. Начало с инфекции нижних дыхательных путей
Только у ограниченной части пациентов, обращающихся к терапевту с симптомами инфекции нижних дыхательных путей, имеется CAP. Учитывая, что в отсутствие диагноза пневмонии бывает трудно решить, назначать ли антибиотики, что приводит к чрезмерному использованию этих препаратов, полезно проводить анализ С-реактивного белка (CRP), чтобы определить, какие пациенты с инфекциями нижних дыхательных путей могут получить или не получить пользу от антибиотикотерапии.
- У пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей, без определенного клинического диагноза пневмонии, проведите анализ ПЦР, чтобы решить, назначать или нет антибиотикотерапию.
- Используйте результаты ПЦР следующим образом:
- ПЦР 100 мг/л: назначить антибиотик
[Рекомендации, основанные на доказательствах от очень низкого до высокого качества, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований с большим числом пациентов, и на анализе экономической эффективности]
2. Оценка тяжести клинической картины
У пациентов с CAP это важно для выбора условий ухода и антибиотикотерапии.
2.1. Диагностика в первичной медицинской помощи
- Когда диагноз CAP ставится в хирургии общей практики, используйте показатель CRB65 для определения пациентов с низким, промежуточным или высоким риском смертности (вставка 1).
- Ассоциировать клиническое суждение с оценкой CRB65 для оценки соответствующих условий ухода:
- Уход на дому, для пациентов с показателем CRB65 = 0
- Больница, для всех остальных пациентов, особенно для тех, у кого показатель CRB65 ≥ 2
[Рекомендация основана на ограниченных данных наблюдений и опыте и мнении ГДГ]
Вставка 1. Балл CRB65 для оценки риска смертности при БСК в первичной медицинской помощи (9)
Присвоить 1 балл каждой из следующих прогностических переменных:
Спутанность сознания: оценка ≤ 8 баллов по сокращенному ментальному тесту или начало нового эпизода пространственно-временной дезориентации
Азотемия > 7 ммоль/л
Гипотензия: диастолическое ≤ 60 мм рт.ст., систолическое 65 лет
_________________
Риск смертности
0 низкий (10%)
2.2. Диагноз в больнице
- Когда диагноз CAP ставится в условиях стационара, используйте показатель CURB65 для определения пациентов с низким, средним или высоким риском смертности (вставка 2).
- Ассоциировать клиническое суждение с оценкой CURB65 для оценки подходящих условий ухода:
- Уход на дому, для пациентов с показателем CURB65 ≤ 1
- Стационар, для пациентов с показателем CURB65 ≥ 2
- Интенсивная терапия для пациентов с показателем CURB65 ≥ 3
[Рекомендация основана на доказательствах низкого или умеренного качества, полученных в прогностических когортных исследованиях, проведенных на большом количестве пациентов, а также на опыте и мнении ГСР]
- Для стратификации клинической тяжести пациентов с CAP на низкую, промежуточную или высокую, где уровень тяжести обычно определяет риск смерти. [Рекомендация на основе опыта и мнения ГДГ]
Вставка 2 Балл CURB65 для оценки риска смертности при ВПД в больнице (9)
Присвоить 1 балл каждой из следующих прогностических переменных:
Спутанность сознания: оценка ≤ 8 баллов по сокращенному психическому тесту или начало нового эпизода пространственно-временной дезориентации
Азотемия > 7 ммоль/л
Частота дыхания ≥ 30 актов/мин
Гипотензия: диастолическое ≤ 60 мм рт. ст., систолическое 65
_________________
Риск смертности
0-1 низкий (15%)
3. Микробиологическое тестирование
- Микробиологическое исследование не следует назначать пациентам с CAP с низким риском.
- У пациентов промежуточного и высокого риска:
- провести исследование культуры крови и культуры мокроты
- рассмотреть возможность проведения анализа на наличие антигена пневмококка или легионеллы в моче
[Рекомендация основана на доказательствах низкого или очень низкого качества, полученных в ходе рандомизированных и нерандомизированных исследований, экономического анализа, а также на опыте и мнении ГДГ]
4. Ранняя диагностика и лечение
Раннее назначение антибиотиков у пациентов, поступивших с CAP, улучшает клинические исходы, но должно следовать за быстрым и точным диагнозом, чтобы пациенты с различными клиническими состояниями (например, сердечной недостаточностью) не принимали антибиотики неправильно и потенциально рискованно.
- Активировать диагностические пути, включая рентген грудной клетки, и начать антибиотикотерапию CAP в течение 4 часов после поступления в больницу.
- Начинать антибиотикотерапию сразу после постановки диагноза и как можно скорее, но в течение 4 часов, у всех пациентов, поступивших в больницу с CAP.
[Рекомендации, основанные на данных обсервационных когортных исследований низкого или очень низкого качества, проведенных на большом количестве пациентов]
5. Антибиотикотерапия
Она необходима для лечения CAP, но ее чрезмерное использование может быть рискованным. Поэтому важно подбирать его в зависимости от типа антибиотика и длительности приема. 5-дневный курс антибиотиков короче, чем предыдущие рекомендации, но все еще безопасен, если пациенту рекомендовано при отсутствии улучшения обратиться к врачу и рассмотреть возможность продления лечения. Более длительные курсы антибиотикотерапии или комбинации антибиотиков следует назначать пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой CAP.
5.1. Низкая степень тяжести CAP
- Назначить 5-дневный курс антибиотиков в качестве монотерапии. [Рекомендация основана на данных рандомизированных контролируемых исследований умеренного или очень низкого качества, на анализе эффективности затрат с некоторыми ограничениями, а также на опыте и мнении ГСР]
- Предпочесть амоксициллин макролидам или тетрациклинам, рассматривать только у пациентов с аллергией на пенициллины. [Рекомендация основана на неубедительных данных рандомизированных контролируемых исследований, а также на опыте и мнении ГДГ]
- Продлевайте антибиотикотерапию более 5 дней у пациентов, у которых не наблюдается ожидаемого улучшения после 3 дней лечения. [Рекомендация, основанная на опыте и мнении ГДГ]
- Объясните пациентам, проходящим лечение на дому, и, при необходимости, членам семьи и лицам, осуществляющим уход, что им следует обратиться к врачу, если симптомы не улучшаются в течение 3 дней, или даже раньше, если они ухудшаются. [Рекомендация, основанная на опыте и мнении ГДГ]
- Не назначайте регулярно фторхинолоны или комбинации двух антибиотиков. [Рекомендация основана на низкокачественных данных рандомизированных контролируемых исследований, а также на опыте и мнении ГДГ]
5.2. Почтовый индекс средней и высокой степени тяжести
- Назначьте курс антибиотикотерапии продолжительностью 7-10 дней. [Рекомендация, основанная на опыте и мнении ГДГ]
- У пациентов с CAP средней степени тяжести выберите комбинацию антибиотиков на основе амоксициллина и макролида.
- У пациентов с высокой степенью тяжести CAP выбирайте комбинацию антибиотиков на основе стабильных ß-лактамазных антибиотиков и макролида. Стабильные ß-лактамные антибиотики включают комбинацию амоксициллин-клавуланат, цефотаксим, цефтаролин фосамил, цефтриаксон, цефуроксим и пиперациллин-тазобактам.
[Рекомендации основаны на доказательствах умеренного или очень низкого качества, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований и когортных исследований, проведенных на большом количестве пациентов, на анализе экономической эффективности, а также на опыте и мнении ГДГ]
6. Кортикостероиды
- Не назначайте регулярно кортикостероиды пациентам с CAP, за исключением случаев, когда это показано при других клинических состояниях. [Рекомендация основана на доказательствах умеренного или очень низкого качества, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований, а также на опыте и мнении ГДГ]
7. Внутрибольничный мониторинг
У госпитализированных пациентов с CAP анализ ПЦР может облегчить выявление тех, кто не реагирует на лечение и нуждается в повторном обследовании.
- Измерьте ПЦР у пациентов с CAP при поступлении и повторите анализ в случае неопределенного клинического течения через 48-72 часа. [Рекомендация основана на доказательствах низкого или очень низкого качества, полученных в ходе обсервационных когортных исследований, а также на опыте и мнении ГДГ]
8. Безопасная выписка из больницы
Сокращение продолжительности пребывания в больнице всегда было главной задачей национальной системы здравоохранения, подкрепленной необходимостью сдерживания расходов. Однако выписка пациентов с CAP, состояние которых еще не стабилизировалось, может привести к повышению смертности и повторной госпитализации.
- Не следует регулярно выписывать пациентов с CAP, у которых за предыдущие 24 часа были измерены два или более из следующих клинических параметров:
- Температура > 37,5°C
- Частота дыхания = 24/мин
- Частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту
- Насыщение кислородом 37,5°C Отложите выписку пациента.
[Рекомендации основаны на доказательствах умеренного или очень низкого качества, полученных в ходе когортных исследований с низким риском необъективности]
Информация для пациентов
9. Информация для пациентов
Многие пациенты не знают, чего ожидать от восстановления после ВПД; знание «нормальных» сроков восстановления может помочь уменьшить беспокойство и, в то же время, повысить необходимость повторной консультации при отсутствии ожидаемого процесса выздоровления.
- Объясните пациенту с CAP, что симптомы после начала антибиотикотерапии должны постепенно улучшаться, но скорость улучшения может варьироваться в зависимости от клинической тяжести пневмонии.
- Эволюция CAP ожидается в большинстве случаев:
- 1 неделя: исчезновение лихорадки
- 4 недели: значительное уменьшение боли в груди и выделения мокроты
- 6 недель: значительное уменьшение кашля и одышки
- 3 месяца: исчезновение большинства симптомов, хотя усталость еще может присутствовать
- 6 месяцев: возвращение к нормальной жизни
- Посоветуйте пациентам с CAP обратиться к терапевту в случае ухудшения или отсутствия улучшения клинического состояния по сравнению с ожиданиями.
[Рекомендации, основанные на доказательствах умеренного или очень низкого качества, полученных из систематических обзоров и обсервационных исследований]
Хотя многим пациентам требуются антибиотики, как только они почувствовали недомогание и кашель, данное руководство рекомендует избегать чрезмерного использования антибиотиков, которое может быть вредным для отдельного пациента (нежелательные явления и осложнения: например, инфекция Clostridium difficile) и для населения в целом (устойчивость к антибиотикам). Дозирование ПЦР в первичном звене здравоохранения — это рекомендация, требующая инвестиций как в виде затрат, так и в виде обучения. Однако включение значения и результата теста в консультацию пациента может быть полезным, чтобы успокоить пациента, что назначение антибиотиков в большинстве случаев нецелесообразно. Значительное число пациентов, уже принявших первый курс антибиотиков, начинают второй, потому что симптомы не прошли. Научные данные о естественном устранении симптомов свидетельствуют о том, что второй курс не является необходимым, и что соответствующее обучение пациентов уменьшит нецелесообразное использование этих препаратов.
В настоящем руководстве подчеркивается важность точной и точной диагностики пневмонии и использования оценки тяжести заболевания по валидированным шкалам для того, чтобы начать раннюю и соответствующую антибиотикотерапию при наличии показаний.
11. Какие рекомендации для будущих исследований?
При составлении данного руководства ГСР определила соответствующие области, в которых отсутствуют научные доказательства хорошего качества и которые представляют собой приоритетные области исследований:
- При CAP средней и очень высокой степени тяжести улучшает ли рутинное определение антигена в моче на легионеллу и пневмококк клинические исходы?
- У пациентов, госпитализированных по поводу CAP, позволяет ли мониторинг ПЦР в сочетании с клинической оценкой для определения продолжительности антибиотикотерапии — в отличие от курса с фиксированной продолжительностью — безопасно сократить продолжительность лечения?
- У пациентов с CAP и дыхательной недостаточностью I типа (гипоксемической нормокапнической) без истории хронической обструктивной болезни легких какова клиническая эффективность непрерывной вентиляции с положительным давлением по сравнению с обычной терапией?
