Внутрибольничная пневмония (ВП) — чрезвычайно актуальная и важная тема, требующая постоянного обновления, научного сравнения и ежедневной практики пациентов; примером может служить терапевтический подход, который выражается в широком использовании эмпирической, а не целенаправленной терапии из-за ограниченной доступности этиологических диагнозов; этот аспект требует знаний и опыта и объясняется рядом причин: невозможность поиска возбудителя из-за отсутствия или невозможности отхаркивания, отказа или невозможности выполнения инвазивных маневров (бронхоаспирата); низкая надежность бактериологического исследования мокроты; предшествующая терапия; срочность начала лечения.
Эпидемиологический сценарий постоянно меняется в отношении категорий пациентов, которых нелегко классифицировать, роста резистентных к лекарствам патогенов и увеличения популяций бактерий, которые когда-то были свободны от патогенов. В последние годы фармакологические исследования, с сокращением открытия активных молекул, с трудом поспевают за далеко не ничтожной агрессивностью различных видов бактерий; в этой связи стоит помнить, что промышленные затраты на новые антибиотики огромны, и что от открытия до клинического применения нового антибиотика проходит около десяти лет.
Поэтому существует необходимость адаптации и постоянного обновления разработанных в последние годы путей и рекомендаций для рационального диагностического и терапевтического ведения CAPs. Публикация коллег Карбонара, Монно, Лонго и Ангарано, несомненно, вносит значительный вклад в решение вышеуказанных вопросов. Авторы, осветив эпидемиологическую сущность патологии (рост госпитализаций на 34% за последнее десятилетие, использование интенсивной терапии примерно для 10% пациентов, смертность 8% среди пациентов, находящихся на обычной госпитализации, и 28% среди тех, кто лечился в отделениях интенсивной терапии), блестяще провели обзор наиболее важных научных работ, недавно опубликованных (октябрь 2007 — сентябрь 2008) по теме CAP, касающихся различных клинических и терапевтических аспектов заболевания.
В этой связи, среди прочего, принимаются во внимание следующие факторы: — ФАКТОРЫ РИСКА: наряду с традиционно известными факторами риска, такими как астма и хронический бронхит, кислородная терапия и ингаляционная терапия, содержащая стероиды, выделяются новые, такие как наличие низкого уровня холестерина или альбумина; риск повторной госпитализации в течение 30 дней после предыдущей госпитализации связан с наличием сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-легочные и неврологические патологии. — ПРИЧИНЫ: Streptococcus pneumoniae, атипичные бактерии и вирусы являются наиболее часто выделяемыми патогенами; Haemophilus influenzae встречается реже (в этой связи я хотел бы отметить, что Haemophilus influenzae остается главным виновником обострений хронического бронхита и ХОБЛ); грамотрицательные микроорганизмы выделяются чаще при наличии злокачественных, сердечно-сосудистых или ХОБЛ заболеваний; предыдущее применение макролидов у пациентов, лечившихся дома, по-видимому, повышает вероятность вирусной пневмонии; — РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИМИКРОБИКАМ: Подробно анализируется проблемное явление бактериальной резистентности (в частности, рассматриваются Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella influenzae и Streptococcus pneumoniae).influenzae, Moraxella catarrhalis и Klebsiella pneumoniae). — СООТВЕТСТВИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯМ: важность рекомендаций и способность адаптировать их к местной эпидемиологии подтверждается в связи с доказанной эффективностью, которую они представляют для достижения наилучшего результата в лечении ВПД.
Эта тема дает возможность рассказать о нашем десятилетнем опыте и подчеркнуть, что в действительности проблема более сложная. Мы смогли убедиться, что терапевтические рекомендации в области ВПД, при правильной интерпретации и соответствующем применении, в целом представляют собой действенный инструмент для адекватного ведения пациента. Однако проблемы, возникающие при респираторных инфекциях, лечащихся в нашей операционной, часто не находят в руководствах достаточного инструментария для обеспечения адекватного лечения пациентов, патология которых по разным причинам требует принятия специфических и комплексных мер. Мы часто сталкиваемся со случаями респираторных инфекций, с которыми трудно справиться и где приходится принимать решения в каждом конкретном случае, требующие проверенной решимости и твердых знаний.
В наших личных историях болезней, связанных с внутрибольничной пневмонией, наблюдался рост инфекций, вызванных золотистым стафилококком и грамотрицательными микробами — бактериальная карта, которая, несомненно, отличается от флоры, обычно ответственной за внутрибольничную пневмонию, если рассматривать территорию и медицинские учреждения первого уровня, где, как известно, самая высокая заболеваемость вызвана Streptococcus pneumoniae.
Модификация бактериальной экосистемы, традиционно ответственной за пневмонии, которую мы наблюдали, может быть оправдана частым обращением в нашу структуру (специализированное отделение пневмоинфектологии второго уровня) пациентов со значительной клинической сложностью: пациенты, страдающие хроническими респираторными заболеваниями, структурными изменениями легких, сопутствующими патологиями; пациенты, неоднократно поступавшие в больницу и имеющие в анамнезе частую антибиотикотерапию; пациенты, уже получавшие лечение дома или в других больничных центрах, из которых они были переведены из-за выраженной проблемности. Кроме того, высокий уровень отрицательных бактериологических тестов, около 70% случаев, который мы зарегистрировали, связан с предыдущим лечением антибиотиками, с пневмококковыми инфекциями, «обезглавленными» начальной терапией, обычно проводимой антибиотиками, более активными в отношении этих микробов, чем грамотрицательных, или в любом случае «трудными», или инфекциями с атипичными возбудителями (Mycoplasma и Chlamydia, которые часто считаются причиной CAP в стационаре, очень трудно и поздно установить только серологическими методами). Важным элементом являются частые осложнения (плевральные выпоты, эмпиема, абсцессы, дыхательная недостаточность), которые часто являются причиной особых терапевтических проблем, возникающих у этих пациентов, и от правильного лечения которых часто зависит успех. Особенно важный аспект, который в некотором роде вызывает беспокойство в связи с постоянным клинико-эпидемиологическим подтверждением полученных результатов в течение последних трех лет, касается осложнений, возникших в категории более молодых людей (некоторые очень молодые), у которых нет коморбидности или особых факторов риска, и у которых ожидание осложнений, естественно, ниже.
Таким образом, как видно, применение этих рекомендаций не всегда легко из-за нередкого обращения к гораздо более четко сформулированной антибиотикотерапии: тем не менее, они представляют собой незаменимый ориентир в лечении внутрибольничной пневмонии в большинстве случаев и, по крайней мере, в начальной ориентации тех инфекционных форм, которые требуют «персонализированного» терапевтического выбора. — ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ: несомненно, различные системы оценки показателей тяжести заболевания для последующего принятия организационных и клинико-терапевтических мер, проанализированные в ценной публикации (PSI, CURB-65, CRB 65, SMART-COP, последняя балльная система была введена недавно), представляют собой подходящие процедуры для правильного ведения ВПД: Тем не менее, как было отмечено на многочисленных конференциях и научных встречах, использование предложенных моделей каталогизации не вошло систематически в оперативный багаж тех, кто в принципе должен их использовать: я имею в виду коллег из отделений неотложной помощи, УБОД или приемного отделения, вероятно, из-за практических и хорошо известных трудностей их бешеной работы, которые не позволяют тщательно и точно классифицировать пациентов, что обеспечивают эти методы. — ВЫБОР ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИМИКРОБИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: тщательно рассматриваются основные виды антибиотикотерапии CAP у пациентов, наблюдающихся дома и у госпитализированных пациентов, и приводятся данные литературы по сравнению терапевтических режимов при однократном приеме и в комбинации; кроме того, своевременно упоминаются новые классы антибиотиков и сообщается об их эффективности.
Помимо препаратов, упомянутых авторами (тигециклин, цетромицин, даптомицин), поскольку появление антибиотикорезистентности, развиваемой наиболее распространенными патогенами, делает доступность новых антибактериальных препаратов более ценной, чем когда-либо, стоит упомянуть два антибиотика, недавно введенных в клиническую практику для лечения CAP, Цефдиторен и Эртапенем, соответственно показанные для лечения пневмонии в домашних условиях и для госпитализированной пневмонии. Цефдиторен пивоксил (одобрение которого Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США было подтверждено данными более чем 4.000 пациентов в клинических исследованиях), является пероральным цефалоспорином, недавно представленным в нашей стране, который обладает широким спектром активности против грамположительных (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus MS) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, продуценты бета-лактамаз, Klebsiella pneumoniae) бактерий, с, как правило, не серьезными побочными эффектами.
Рекомендуемая доза вводится дважды в день, чтобы концентрация препарата в крови и тканях всегда была выше МИК вышеуказанных патогенов, в том числе устойчивых к пенициллину. В частности, в отношении Streptococcus pneumoniae Цефдиторен высокоэффективен против этого вида бактерий, включая штаммы, промежуточные по отношению к пенициллину и/или устойчивые к макролидам, кетолидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу и хлорамфениколу. Он не показал эффективности против Pseudomonas aeruginosa и атипичных респираторных патогенов и обладает лишь переменной активностью против анаэробов. Клиническая эффективность, продемонстрированная в многочисленных испытаниях, проявляется при внутрибольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести: клиническое излечение составляет 86% — 87%, а бактериальная эрадикация — 77% — 85%. Препарат имеет сходную потенцию и спектр действия с парентеральными цефалоспоринами цефотаксимом и цефтриаксоном и также может использоваться в последовательной терапии.
Эртапенем обладает широким спектром активности (в отношении, в частности, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staph. spp. MS, Enterobacteriaceae, Anaerobes) с ограниченной активностью против неферментирующих грамотрицательных бактерий (P. Aeruginosa, Acinetobacter spp.). Показан при внутрибольничной пневмонии, снижает антибиотическое давление при селекции мультирезистентных Pseudomonas, что позволяет избежать чрезмерного использования антипсевдомонадных антибиотиков, сохраняя при этом экосистему бактерий в больнице.
Позиционируется в соответствии с международными аккредитованными руководствами в лечении (однократный прием) нозокомиальной пневмонии раннего начала и пневмонии, приобретенной в сообществе, лечащихся в отделениях медицины или пневмологии (не в отделениях интенсивной терапии) отдельно или в комбинации с макролидами. — ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ: рандомизированные исследования, о которых сообщают авторы, показывают, что продолжительность антибиотикотерапии при легких и умеренных формах составляет около 7 дней; несомненно, разумно, принимая во внимание эти показания, тщательно оценивать каждый случай, поскольку этот вопрос все еще остается спорным. — ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕРАПИИ: подтверждены показания, с которыми мы согласны, для применения системного кортизона в тяжелых случаях; особенно в первые несколько дней госпитализации, кортизон обычно уменьшает воспалительное состояние, приводит к длительному улучшению дыхательной функции и способен способствовать более быстрому улучшению дыхательной недостаточности и, как следствие, сокращению времени госпитализации. — РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ КОНТРОЛИ: это, безусловно, все еще открытая и нерешенная проблема, которая заслуживает дальнейшего изучения.
Публикация, благодаря широкому обзору рассматриваемых вопросов, точной аргументации и исчерпывающему количеству представленных источников, является полезным справочным пособием для углубления сложной темы внутрибольничной пневмонии.
