Правительство и парламент
Вакцины. Чтобы победить, мы должны не только убеждать, но и обязывать
автор Антонио Кассоне
Уважаемый директор ,
В наши дни активно обсуждается вопрос об обязательной вакцинации для поступления в детские сады и начальную школу, чтобы увеличить охват прививками, упавший опасно ниже критического порога для контроля опасных инфекционных заболеваний.
В течение некоторого времени высшие должностные лица здравоохранения страны призывают к этому, университетские профессора и журналисты поддерживают это, иногда с оттенком несвойственного им догматизма, особенно когда у них нет специальных знаний в этой области. Некоторые регионы уже ввели обязательную вакцинацию для посещения детского сада, другие находятся в процессе.
Эпидемия кори, охватившая некоторые итальянские регионы в этот период, придает силу этой концепции. В этом контексте так называемый стадный иммунитет (более правильно определяемый как иммунитет сообщества) часто упоминается, и приобрел достоинство в средствах массовой информации, как рациональная поддержка некоторой формы обязательной вакцинации, хотя и косвенная.
Общий принцип, лежащий в основе стадного иммунитета, вытекает из, казалось бы, очевидного наблюдения: чем большее число людей вакцинировано, тем меньшее число людей остается восприимчивым к болезни и, следовательно, вероятность присутствия бактерии или вируса, вызывающих болезнь, в популяции.
Блокируя циркуляцию возбудителя инфекции, стадный иммунитет косвенно защищает все общество, включая невакцинированных людей, особенно тех, кто по разным причинам не может быть вакцинирован или не приобретает иммунитет после вакцинации (младенцы, слишком маленькие для вакцинации, люди с повышенной чувствительностью к одному или нескольким компонентам вакцины, заболевания или лечение, которые вызывают снижение способности вырабатывать защитный иммунитет). Это поистине экстраординарное событие в естественной истории вакцинации, которое может привести не только к ликвидации заболевания, но даже к уничтожению возбудителя инфекции (см. оспа). Обязательная вакцинация, увеличивая число вакцинированных, становится важнейшим компонентом в формировании стадного иммунитета и, как следствие, пользы для невакцинированных.
Из этого следует, что в отсутствие стадного иммунитета обязательная вакцинация не принесет пользы тем, кто не может, даже если бы хотел, сделать прививку, потому что они все равно не будут защищены от болезни, и общество получит мало пользы от лишения некоторых свободы не делать прививки.
Как формируется стадный иммунитет и какой охват вакцинацией необходим? В частности, можно ли добиться этого с помощью всех вакцин, которые должны стать обязательными? Прежде всего, следует отметить, что теоретически возможно сформировать такой иммунитет только при вакцинации против трансмиссивных агентов. Вакцинация против столбняка не создает стадного иммунитета, поскольку возбудитель столбняка не передается (за исключением особого случая неонатального столбняка, при котором он передается от матери к новорожденному).
Формирование стадного иммунитета в отношении возбудителей трансмиссивных заболеваний, которыми являются все остальные, против которых мы делаем прививки, требует, чтобы произошли, по крайней мере, два фундаментальных события: вакцина имела высокую эффективность в предотвращении заболевания, но также, и прежде всего, в блокировании передачи инфекции в популяции. Другими словами, чем выше трансмиссивность инфекционного агента, тем выше доля людей, вакцинированных и защищенных от заболевания, и тем выше способность блокировать передачу инфекционного агента.
Вакцины, которые наиболее часто используются и в отношении которых чаще всего обсуждается вопрос об обязательной вакцинации для посещения школы, имеют значительные различия в эффективности против заболевания и гораздо большие различия в их способности предотвращать инфекцию и, следовательно, передачу и частоту инфекции.
Корь и коклюш — два трансмиссивных заболевания, которые лучше всего иллюстрируют эти понятия и, следовательно, трудности и ограничения в достижении эффективного стадного иммунитета, т.е. защиты тех, кто не может или не хочет быть вакцинирован. В невакцинированном населении субъект в заразной фазе этих двух заболеваний может заразить до двадцати человек, находящихся в тесном контакте, которые, в свою очередь, могут сделать то же самое со своими контактами, и так далее, во взрывной, экспоненциальной последовательности инфекции и болезни. При такой высокой передаваемости, как сохранить количество восприимчивых в популяции как можно более низким?
Давайте вкратце рассмотрим последовательность событий, ожидаемых у младенца, который с третьего месяца жизни получает коклюшную вакцину с ревакцинацией, и у годовалого ребенка, который вакцинирован против кори и ревакцинирован четыре года спустя.
Мы ожидаем, во-первых, что они будут ммунифицированы то есть, что они будут вырабатывать антитела и клетки лимфоцитов иммунологической памяти, и что эти реакции будут защищать их от инфекции в течение длительного времени. Фактически, развитие стадного иммунитета требует, чтобы иммунизированный субъект не терял антитела и иммунологическую память слишком быстро, и поэтому был устойчиво иммунным .
Это не происходит одинаково у обоих вакцинированных детей. В действительности, вакцина против кори, которая остается одной из самых эффективных, оставляет процент привитых детей не полностью иммунизированными (около 10%), но те, кто привит, остаются таковыми в течение многих лет, поскольку вакцина состоит из аттенуированного вирусного варианта, обладающего стойкой иммунизирующей способностью.
Этого не происходит у детей, привитых от коклюша, как из-за более низкой эффективности современных ацеллюлярных вакцин (от 70 до 80%), так и из-за довольно быстрой потери (в течение нескольких лет) части вышеупомянутых защитных иммунологических функций. Что еще более важно, в то время как вакцина против кори вызывает иммунитет, в значительной степени связанный с блокированием передачи инфекции, ацеллюлярные коклюшные вакцины не способны эффективно блокировать передачу бактерии.
Мораль этой небольшой истории о вакцинации, применительно ко всему обществу: хороший стадный иммунитет против кори достижим при максимальном охвате вакцинацией (более 95%), поскольку потери иммунизированных людей незначительны, а блокирование передачи вируса кори эффективно.
Это не так, при использовании современных вакцин, при коклюше, независимо от охвата вакцинацией, поскольку потери иммунизированных лиц высоки и передача бактерии в сообществе не предотвращается. Ребенок, который не мог быть привит против кори, скорее всего, будет защищен, но ребенок, который не мог быть привит против коклюша (например, все дети в возрасте до двух месяцев), подвергается риску заражения болезнью, которая в этой возрастной группе может быть даже смертельной.
В случае с коклюшем логическая связь между обязательной вакцинацией и стадным иммунитетом нарушается, и защита вышеупомянутой возрастной группы фактически возможна только путем вакцинации беременных женщин, которые, передавая антитела плоду, защищают его в первые месяцы жизни. Однако я считаю, что беременную женщину можно и нужно убедить сделать прививку от коклюша, но, конечно, не обязывать ее делать это.
Приведенные мною примеры показывают, что стадный иммунитет, возникающий в результате высокого охвата вакцинацией, который, в свою очередь, ожидается в результате своевременного введения обязательной вакцинации, оказывает различное влияние на потенциал защиты общества, варьируясь в зависимости от природы вакцины, инфекционного агента и заболевания, которое она призвана предотвратить.
Он может быть создан и быть эффективным для многих прививок, но не для всех. Поэтому обязательную вакцинацию нельзя рассматривать как некую панацею, позволяющую избежать затрат и усилий на информирование, разъяснение, понимание и, по сути, на оказание полезной услуги, чтобы люди согласились на вакцинацию. Это не освобождение от ответственности.
Сомневающемуся родителю, который спрашивает, почему его совершенно здоровый ребенок должен быть привит, никогда не следует отвечать, что это просто потому, что это обязательно. Попытка убедить каждого сделать прививку своим детям, без прямого или косвенного принуждения, может быть тяжелым опытом, иногда разочаровывающим, но незаменимым.
Антонио Кассоне
Член Американской академии микробиологии. Бывший директор департамента инфекционных заболеваний Санитарного института и экстраординарный профессор микробиологии медицинского факультета Университета Перуджи
