Грудное вскармливание: распространенность, продолжительность и сопутствующие факторы в двух исследованиях, проведенных Istituto Superiore di Sanità (2008-09, 2010-11)*
Лаура Лаурия, Анджела Спинелли, Анна Ламберти, Марта Буонкристиано, Мауро Буччиарелли, Сильвия Андреоцци и Микеле Грандольфо
Национальный центр эпидемиологии, надзора и укрепления здоровья, Istituto Superiore di Sanità, Рим
РЕЗЮМЕ
( Грудное вскармливание: распространенность, продолжительность и сопутствующие факторы по результатам двух итальянских исследований — 2008 и 2011 годов ) — Два выборочных обследования населения были проведены в 25 местных отделах здравоохранения Италии, которые участвовали в программе наблюдения за состоянием материнства, направленной на расширение прав и возможностей женщин для улучшения грудного вскармливания. В целом, распространенность исключительно грудного вскармливания при выписке и в 3 месяца составила соответственно 60,8% и 49,3%; в то время как распространенность грудного вскармливания в 6 и 12 месяцев составила 56,7% и 32,5%. Участие женщин в дородовых занятиях (AC) и консультациях в послеродовом периоде (CP) положительно повлияло на исключительно грудное вскармливание в 3 месяца: OR(AC) = 1,36 (IC 95%:1,21-1,53) и OR(CP) = 1,58 (IC 95%:1,06-2,34), а также на другие показатели грудного вскармливания. Что касается вмешательства, было выявлено положительное влияние на материнскую заботу и грудное вскармливание, в частности, снижение риска прерывания исключительно грудного вскармливания между двумя исследованиями: HR = 0,86 (IC 95%: 0,80-0,92), особенно в течение первого месяца жизни с 24,9% до 17,1%. Результаты свидетельствуют о том, что мероприятия по расширению прав и возможностей женщин представляют собой успешную стратегию.
Ключевые слова : грудное вскармливание; услуги по охране материнского здоровья; укрепление здоровья
Introduzione
E’ ormai una certezza consolidata sulla base di prove scientifiche che l’allattamento al seno, esclusivo fino a 6 mesi e prolungato anche oltre i due anni se la mamma e il bambino lo desiderano, produca migliori esiti di salute per entrambi (1). Для достижения этой цели социальные и медицинские службы должны работать над развитием и поддержкой навыков матери и ребенка. В контексте родового пути многие обстоятельства и действия могут способствовать или препятствовать правильному началу и продолжению грудного вскармливания. Неоднократные опросы, проведенные за последние 20 лет, показывают, что 95% женщин хотят кормить грудью (2-4).
Тем не менее, маловероятно, что значительные результаты и итоги в продвижении грудного вскармливания будут достигнуты, если чрезмерная медикализация, присутствующая в Италии, будет применена к родовым путям. Помимо того, что они представляют собой неоправданное превышение расходов и худшие результаты для здоровья, они вызывают у женщин чувство некомпетентности в вопросах ведения беременности, родов и послеродового периода и, следовательно, в вопросах самостоятельного контроля за состоянием своего здоровья, как это рекомендовано Оттавской хартией (5). В частности, препятствует правильному началу грудного вскармливания, что является прогностическим фактором его продолжения в течение длительного времени. Поэтому процент матерей, кормящих исключительно грудью при выписке, в три и шесть месяцев, а также процент матерей, продолжающих кормить грудью в возрасте одного года, представляют собой показатели результатов, действительные не только для конкретного случая, но и в более общем плане для обозначения качества социальных и медицинских услуг в целом: низкие значения представляют бесправие и низкое качество. В целом, стратегическая центральность родовых путей заключается в возможности развивать деятельность по укреплению здоровья с наивысшей эффективностью не только потому, что в большинстве случаев мы имеем дело с физиологическими явлениями, но прежде всего потому, что у человека есть абсолютная наивысшая готовность пересмотреть свой образ жизни, чтобы обеспечить наилучший успех предприятия, которым он решил жить. Женщины бросают курить, задаются вопросом о своем питании и улучшают его, и это лишь несколько примеров. Кстати, надо сказать, что наши исследования показывают, что грудное вскармливание является мощным защитным фактором против возобновления курения: чем дольше грудное вскармливание, тем дольше период воздержания, тем больше вероятность бросить курить навсегда (6). Сохранение грудного вскармливания представляет собой выражение автономной способности контролировать здоровье, поэтому если набор социальных и медицинских услуг способствует проявлению или препятствует проявлению этой способности, то показатели качества грудного вскармливания отражают уровень качества всего родового пути и, учитывая его стратегическую важность, уровень качества медицинских услуг и, следовательно, цивилизации страны.
Последние национальные стратегии, представленные Планом профилактики, утвержденным Конференцией регионов штатов, направленным на продвижение и улучшение качества, безопасности и адекватности вмешательств в родовые пути и сокращение кесарева сечения (7), а также программой Guadagnare Salute (8), определяют продвижение грудного вскармливания как стратегическое действие в области общественного здравоохранения, в соответствии с тем, что было установлено в Проекте целей здоровья матери и ребенка (POMI) (9), в контексте которого были проведены представленные здесь исследования.
Цель данного исследования — описать распространенность грудного вскармливания до одного года после родов и связь с участием в курсах сопровождения родов во время беременности и в группах поддержки грудного вскармливания в послеродовом периоде, которые представляют собой важные особенности пути оказания помощи, действующего в перспективе активизации процессов расширения возможностей , в соответствии с принципами POMI.
Методы
В рамках проекта «Родовой путь: оценка и продвижение качества операционных моделей». к которому добровольно присоединились 25 ОУЖ, с целевой аудиторией около 50 000 женщин (что соответствует количеству новых родов в год), в 2008-09 годах было проведено выборочное обследование рожениц, опрошенных сразу после родов, а также через 3, 6 и 12 месяцев после родов. Исследование было повторено с теми же модальностями через год, и в то же время в каждом ASL при поддержке Istituto Superiore di Sanità (ISS) была начата деятельность по обучению персонала и продвижению качества модели ухода посредством организационных, коммуникативных и информационных мероприятий, основанных на модальностях активного предложения и связанных с помощью во время беременности и послеродового периода. В частности, в МКС были организованы учебные курсы для сотрудников АСЛ, участвующих в проекте, которые занимались организацией и проведением курсов, сопровождающих роды. Каждому ASL было рекомендовано набрать всех женщин, проживающих на его территории, которые родили за достаточный период времени, чтобы достичь по крайней мере 120 родов. Женщины были опрошены предварительно обученным персоналом с использованием анкеты. Для обеспечения репрезентативности анализы (оценка распространенности грудного вскармливания, показатели ухода и модели логистической регрессии для оценки ассоциаций), проведенные на основе данных обоих опросов, взвешены с учетом обратной доли выборки; кроме того, чтобы иметь представление об эффективности проведенных мероприятий, представлены результаты невзвешенных анализов (процент женщин, кормящих грудью в двух опросах и модель регрессии Кокса для оценки продолжительности исключительно грудного вскармливания). Все анализы учитывают автокоррелированную структуру данных. Для сравнения показателей использовалась скорректированная F-статистика Пирсона ( designbased ).
Результаты
Было набрано 6 942 пациентки, из них 3 531 в первом исследовании и 3 411 во втором, при этом доля ответивших составила 95%. Этот показатель составил 85%, 82% и 78% через 3, 6 и 12 месяцев соответственно. Между первым и вторым исследованием показатели ухода улучшились во время беременности (участие в курсах, сопровождающих роды, с 35,3% до 39,7%, p = 0,007) и в послеродовом периоде (участие в группах поддержки с 11% до 12,9%, p = 0,007),2% до 12,9%, p = 0,455, встречи самопомощи между матерями с 16,4% до 18,4%, p = 0,118 и посещения на дому с 59,5% до 73,8%, p = 0,035), в то время как больничные показатели в пользу грудного вскармливания оставались стабильными: размещение в палате (56%), прикладывание к груди в течение 2 часов после родов (57%), контакт «кожа к коже» (69%). С другой стороны, практика выдачи рецепта на искусственное молоко, которая крайне неблагоприятна для продолжения грудного вскармливания, снижается, даже в случае матерей, кормящих исключительно или преимущественно грудью при выписке, с 10,1% до 6,9%, p = 0,104.
Распространенность (общий взвешенный процент по двум опросам) исключительно грудного вскармливания — 60,8% при родах, 49,3% в 3 месяца и 6,5% в 6 месяцев — явно низка по сравнению с рекомендуемой (Рисунок). В 6 месяцев и 12 месяцев наблюдения распространенность женщин, которые никогда не кормили грудью или больше не кормят грудью, особенно высока — 43,3% и 67,5%.
При беременности участие в дородовых занятиях является фактором, связанным с большей распространенностью грудного вскармливания: исключительно сразу после родов 64,3% против 57,1% OR = 1,35 (IC 95%: 0,99-1,85); исключительно в 3 месяца 55,5% против 42,2% OR 1,36 (IC 95%: 1,21-1,53); все еще кормят грудью в 12 месяцев 36,5% против 26,7% OR = 1,42 (IC 95%: 1,18-1,72).
В целом, эффект от участия в курсах сопровождения родов более очевиден на расстоянии, чем при выписке, то есть когда факторы, характерные для родового центра, доминируют и почти никогда не находятся под непосредственным контролем женщины.
Другие факторы, такие как правильное начало грудного вскармливания, которое является основополагающим для формирования у матери и, прежде всего, у ребенка чувства компетентности, контакт кожа к коже, прикладывание к груди в течение 2 часов, вагинальные роды без анестезии, наблюдение за кормлением грудью в дополнение к консультированию , пребывание в комнате в течение 24 часов, подтверждаются, в соответствии с тем, что указано в научной литературе, как все факторы, связанные с более высокой распространенностью грудного вскармливания при рождении и на расстоянии.
Во время послеродового периода участие в группах поддержки ассоциируется с более высокой распространенностью грудного вскармливания: исключительно грудного в 3 месяца 55,5% против 47,2% OR = 1,58 (IC 95%: 1,06-2,34); грудного вскармливания в 12 месяцев 41,7% против 31,1% OR = 1,40 (IC 95%: 1,02-1,92).
Наблюдение за различиями между двумя исследованиями в моделях грудного вскармливания показывает тенденцию к улучшению; в частности, исключительное грудное вскармливание сразу после родов и в 3 месяца немного увеличилось, а грудное вскармливание в 6 и 12 месяцев по-прежнему увеличилось (p = 0,009) (Таблица).
Анализ, проведенный среди женщин, которые заявили в ходе 12-месячного интервью, что они кормили исключительно грудью в течение определенного периода времени, 1 961 и 1 708 в первом и втором опросе соответственно, показал, что продолжительность грудного вскармливания увеличилась во втором опросе в основном за счет снижения числа женщин, которые прекратили исключительно грудное вскармливание в течение первого месяца после родов, с 24,9% до 17,1%. Результаты регрессионной модели Кокса, помимо подтверждения положительного независимого эффекта участия в родовых классах и группах поддержки, показывают значительное снижение риска прекращения исключительно грудного вскармливания во втором исследовании: отношение опасности =0,86 (ДИ 95%: 0,80-0,92).
Обсуждение и выводы
Основные аспекты, выявленные в ходе исследования, можно обобщить в следующих пунктах:
- Распространенность грудного вскармливания в соответствии с рекомендованными методами и сроками остается низкой. Наблюдается тенденция к более раннему отнятию от груди;
- курсы, сопровождающие роды во время беременности, и группы поддержки во время послеродового периода — факторы, способствующие развитию навыков женщин, а также практика больниц, уже признанная благоприятной для грудного вскармливания, подтверждены как факторы, положительно связанные с грудным вскармливанием;
- между первым и вторым обследованием наблюдалось улучшение показателей ухода за беременными и родильницами и показателей грудного вскармливания, но не показателей больниц.
Ограничения данного исследования касаются нестандартности всех проведенных мероприятий, поскольку каждый местный орган здравоохранения, участвующий в проекте, действовал в соответствии со своими возможностями и чувствительностью, а также с временными рамками, которые не всегда соответствовали срокам между проведением мероприятий и проведением второго опроса. Осуществленные мероприятия касались, прежде всего, подготовки персонала и организации услуг, в частности, консультативных служб здравоохранения, в перспективе «активного» снабжения и расширения возможностей . Несмотря на указанные ограничения, которые затрудняют полную оценку эффективности вмешательств, результаты данного исследования подтверждают, что сосредоточение внимания на повышении квалификации женщин является выигрышной стратегией.
Благодарности
Спасибо Рабочей группе по пути рождения.
Библиографические ссылки
1. Всемирная организация здравоохранения. Доказательства десяти шагов к успешному грудному вскармливанию . Женева: ВОЗ, Отдел детского здоровья и развития; 1998. (WHO/CHD/98.9).
2. Lauria L, Andreozzi S (Ed.). Родовой путь и иммиграция в Италии: опросы 2009 года . Рим: Istituto Superiore di Sanità; 2011. (Отчеты ИСТИСАН 11/12).
3. Grandolfo M, Donati S, Giusti A. Исследование родового пути, 2002 год. Методологические аспекты и национальные результаты (www.epicentro.iss.it/problemi/. ).
4. Donati S, Spinelli A, Grandolfo ME, et al . Помощь при беременности, родах и послеродовом периоде в Италии. Ann Ist Super Sanità 1999;35(2):289-96.
5. Оттавская хартия по укреплению здоровья. Международная конференция по укреплению здоровья, 17-21 ноября 1986 года. Оттава, Онтарио (Канада).
6. Lauria L, Lamberti A, Grandolfo M. Курительное поведение до, во время и после беременности: влияние грудного вскармливания. ScientificWorld Journal 2012 ;2012:154910.
7. Италия. Соглашение, в соответствии со статьей 9 Законодательного декрета от 28 августа 1997 года № 281, между Правительством, регионами и автономными провинциями Тренто и Больцано, провинциями, муниципалитетами и горными общинами о документе, касающемся «Руководства по продвижению и улучшению качества, безопасности и целесообразности вмешательства в родовые пути и сокращению числа кесаревых сечений». (Rep. Atti n. 137/ CU) (11A00319). Официальный бюллетень — Общая серия № 13, 18 января 2011 г.
8. Италия. Указ Председателя Совета Министров, 4 мая 2007 года. Приобретение здоровья. Сделать здоровый выбор легко. Официальная газета № 117, 22 мая 2007 года.
9. Министерство здравоохранения. Министерский указ от 24 апреля 2000 года. Объективный проект «Материнское детство». Официальный вестник № 131 Дополн. указ. № 89, 7 июня 2000 г.
(*) Исследование финансировалось Министерством здравоохранения в рамках программы «Родовые пути: продвижение и оценка качества операционных моделей» (Глава 4393/2006-CCM)
