Неалкогольный стеатоз печени

, доктор медицины, Медицинский колледж имени Сидни Киммела при Университете Томаса Джефферсона

(См. также практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] 2018 года по диагностике и лечению НАЖБП)

.

Неалкогольный печеночный стеатоз включает жировую инфильтрацию печени (доброкачественное состояние, называемое печеночным стеатозом) и неалкогольный стеатогепатит, менее частый, но более важный вариант. Неалкогольный стеатогепатит (NASH) (иногда называемый стеатонекрозом) чаще всего диагностируется у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, но может возникнуть в любом возрасте. Многие пациенты страдают ожирением, диабетом 2 типа (или непереносимостью глюкозы), дислипидемией и/или метаболическим синдромом.

Патофизиология неалкогольного печеночного стеатоза

Жировая печень развивается по многим причинам, включает множество различных биохимических механизмов и вызывает различные виды повреждения печени. Патофизиология включает накопление жира (стеатоз) в печени, воспаление и, в некоторых случаях, фиброз. Стеатоз обусловлен накоплением триглицеридов в печени. Возможные механизмы стеатоза включают снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (VLDL) и увеличение печеночного синтеза триглицеридов (возможно, из-за снижения окисления жирных кислот или увеличения поступления свободных жирных кислот в печень). Воспаление может быть спровоцировано повреждением клеточных мембран в результате перекисного окисления липидов. Эти изменения могут стимулировать звездчатые клетки печени, вызывая фиброз Фиброз печени — это процесс заживления чрезмерно обширных поражений, при котором в печени накапливается избыток соединительной ткани. Внеклеточный матрикс вырабатывается в избытке. подробнее . Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) может привести к циррозу Цирроз — это продвинутая стадия фиброза печени, при которой происходит широко распространенное искажение нормальной архитектуры печени. Цирроз характеризуется наличием регенерирующих узлов, окруженных. больше информации и портальная гипертензия Портальная гипертензия — это повышенное давление в воротной вене. Обычно он вызывается циррозом (в развитых странах), шистосомозом (в эндемичных районах) или сосудистыми изменениями. подробнее .

Симптоматология неалкогольного стеатоза печени

Диагностика неалкогольного стеатоза печени

История болезни (наличие факторов риска, отсутствие чрезмерного употребления алкоголя)

Серологические тесты для исключения гепатита В и С

Ультрасонографические признаки стеатоза или МР-эластография с жировой фракцией

Диагноз неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) следует подозревать у пациентов с метаболическим синдромом Метаболический синдром характеризуется большой окружностью талии (из-за избытка абдоминального жира), высоким кровяным давлением, нарушением уровня глюкозы в плазме натощак (FPG) или инсулинорезистентностью. больше информации (ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипертония или дислипидемия) и у пациентов с лабораторными отклонениями, предполагающими необъяснимое заболевание печени. Дифференцировать простой стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (NASH) может быть сложно, а повышенные печеночные ферменты не являются чувствительным предиктором для выявления неалкогольного стеатогепатита. Наличие метаболического синдрома, а также повышенного ферритина повышает вероятность того, что у пациента неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), а не простой стеатоз. Кроме того, клинические системы подсчета баллов, такие как FIB4 score, калькулятор фиброза NAFLD или лабораторный NASH FibroSure® , могут выявить пациентов с риском развития фиброза и, таким образом, тех, у кого с большей вероятностью будет неалкогольный печеночный стеатоз и риск прогрессирования до цирроза Цирроз — это продвинутая стадия фиброза печени, при которой происходит широко распространенное искажение нормальной архитектуры печени. Цирроз характеризуется узелками перерождения, окруженными. подробнее . При повышении уровня ферментов печени наиболее частыми изменениями в лабораторных анализах является повышение уровня аминотрансфераз. В отличие от алкогольной гепатопатии Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), считается, что 8,5% взрослых. подробнее, соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ)/аланинаминотрансферазы (АЛТ) при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) обычно составляет 1. Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза иногда повышены. Гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени и гипоальбуминемия встречаются редко.

Для диагностики необходимо не чрезмерное употребление алкоголя (например, 20 г в день) и проведение серологических тестов (при подтвержденном анамнезе от друзей и родственников) Острый вирусный гепатит — это диффузное воспаление печени, вызываемое специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют различные пути передачи и эпидемиологию. Далее следует неспецифический вирусный продрома. Дополнительная информация должна продемонстрировать отсутствие гепатитов В и С (т.е. поверхностный антиген гепатита В и антитела к вирусу гепатита С должны быть отрицательными). Биопсия печени показывает поражения, сходные с теми, которые наблюдаются при алкогольном гепатите, включая, как правило, крупные жировые капли (макровезикулярная инфильтрация жира), а также перицеллюлярный или сетевидный фиброз. Показания к биопсии включают признаки портальной гипертензии Портальная гипертензия — это повышенное давление в портальной вене. Обычно он вызывается циррозом (в развитых странах), шистосомозом (в эндемичных районах) или сосудистыми изменениями. больше информации (например, спленомегалия, цитопения) и необъяснимое повышение сывороточных трансаминаз, сохраняющееся в течение > 6 месяцев у пациента с диабетом, ожирением или дислипидемией.

Тесты визуализации печени Тесты визуализации печени и желчного пузыря Визуализация необходима для правильной диагностики заболеваний желчевыводящих путей и важна для выявления очаговых поражений печени (например, абсцесса, опухоли). Она имеет ограничения в выявлении. подробнее, включая ультразвук, КТ и, особенно, МРТ, могут выявить стеатоз печени. Неинвазивные меры фиброза, такие как переходная эластография (тест с использованием ультразвука и низкочастотных упругих волн), ультразвуковая эластография Визуализация необходима для правильной диагностики заболеваний желчевыводящих путей и важна для выявления очаговых поражений печени (например, абсцесса, опухоли). Дополнительная информацияили МРТ-эластография может оценить тяжесть стеатоза, а также оценить фиброз, что позволяет избежать необходимости проведения биопсии печени во многих случаях (1, 2 Ссылки для диагностики Стеатоз печени — это чрезмерное накопление липидов в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию . подробнее ). Переходная эластография и ультразвуковая эластография могут быть ограничены габитусом тела (слишком большие/жирные для адекватного проникновения ультразвука), в то время как МР-эластография не ограничена. Однако эти исследования не могут выявить типичное воспаление при неалкогольном стеатогепатите и не могут отличить неалкогольный стеатогепатит (NASH) от других причин печеночного стеатоза.

Рекомендации по диагностике

1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394.

2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.

Прогноз неалкогольного стеатоза печени

Прогноз зависит от степени фиброза Фиброз печени — это процесс заживления чрезмерно обширных поражений, при котором в печени накапливается избыток соединительной ткани. Внеклеточный матрикс вырабатывается в избытке. больше информации , и это единственный показатель, который коррелирует со смертностью, связанной с печенью, и необходимостью трансплантации печени (1 Ссылки на прогноз Печеночный стеатоз — это чрезмерное накопление липидов в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию . подробнее ). Прогноз трудно предсказать, хотя у пациентов с неалкогольным стеатозом печени, имеющих неалкогольный стеатогепатит по гистологии и признаки фиброза Фиброз печени — это процесс заживления чрезмерно обширных поражений, при котором в печени накапливается избыток соединительной ткани. Внеклеточный матрикс вырабатывается в избытке. больше информации имеют более высокую вероятность развития цирроза (2 Ссылки на прогноз Стеатоз печени — это избыточное накопление липидов в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию . подробнее ). По оценкам, 10% пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени прогрессируют до цирроза Цирроз — это продвинутая стадия фиброза печени, при которой происходит диффузное искажение нормальной архитектуры печени. Цирроз характеризуется регенерирующими узелками, окруженными. больше информации за 20-летний период (3 Ссылки на прогноз Стеатоз печени — это чрезмерное накопление липидов в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию . подробнее ). Некоторые лекарства (например, цитотоксические препараты) и метаболические заболевания связаны с ускорением развития неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Следовательно, следует избегать даже умеренного употребления алкоголя, учитывая риск ускоренного прогрессирования фиброза. Прогноз часто благоприятный, если не развиваются осложнения (например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода Варикозно расширенные вены в дистальном отделе пищевода или проксимальном отделе желудка, вызванные высоким давлением в портальной венозной системе, обычно вследствие цирроза. Варикоз может. подробнее).

Ссылки на прогнозы

1. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Гастроэнтерология 149(2):389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043.

3. Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2(2);199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.

Лечение неалкогольного печеночного стеатоза

Устранение причин и контроль факторов риска

Единственной общепризнанной целью лечения является устранение причин и потенциальных факторов риска. Эта цель может включать прекращение приема лекарств или токсинов, снижение веса и лечение дислипидемии Лечение Дислипидемия заключается в повышении уровня холестерина, триглицеридов или обоих холестеринов в плазме крови или низком уровне холестерина ЛПВП, что способствует развитию атеросклероза. подробнееили лечение гипергликемии Лечение Сахарный диабет представляет собой сочетание нарушения секреции инсулина и различной степени периферической резистентности к инсулину, что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны. подробнее . Предварительные данные показывают, что тиазолидиндионы и витамин Е могут способствовать коррекции биохимических и гистологических нарушений при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ), но не улучшают фиброз. Кроме того, витамин Е противопоказан пациентам с диабетом, что ограничивает его полезность. Многие другие методы лечения (например, урсодезоксихолевая кислота, метронидазол, метформин, бетаин, триметилглицин, глюкагон, инфузия глутамина) не показали окончательной эффективности.

В настоящее время существует множество новых методов лечения неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), которые действуют на различные молекулярные пути, включая пероксисомный пролифератор-активируемый рецептор-альфа (PPAR-альфа), модуляторы агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) и лиганды рецептора арнезоида X (FXR). Эти новые методы лечения показывают многообещающие результаты как для разрешения неалкогольного стеатогепатита (NASH), так и для разрешения уже существующего фиброза. В настоящее время проводятся дальнейшие исследования с несколькими клиническими испытаниями фазы 3.

Основные положения о неалкогольном стеатозе печени

Неалкогольный стеатоз печени включает доброкачественное состояние, называемое жирной печенью, и неалкогольный стеатогепатит.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) вызывает гистологическое повреждение печени, аналогичное алкогольному гепатиту, но возникает у пациентов, которые не являются алкоголиками и часто страдают ожирением, диабетом 2 типа или дислипидемией.

Симптомы обычно отсутствуют, но у некоторых пациентов наблюдаются боли в правом подреберье, усталость и/или недомогание.

Признаки портальной гипертензии и цирроза могут со временем появиться и быть первыми проявлениями.

Исключите алкоголизм (на основании подтвержденной истории болезни) и гепатиты В и С (с помощью серологического тестирования) и сделайте биопсию печени.

Устранять причины и контролировать факторы риска, когда это возможно.