Данные компилятора
(1) Место работы:
2) Основная деятельность в больнице (укажите только одно поле)
— отделение интенсивной терапии
— гемодинамика
— электрофизиология
— стационарное лечение
— амбулаторная клиника
Клинический случай
Женщина, 59 лет, рост 155 см, вес 198 кг, ИМТ 82,4: Ожирение III степени.
Артериальная гипертензия не лечится, бандажирование желудка 10 лет назад; тревожно-депрессивный синдром лечится бензодиазепинами по мере необходимости.
С десяти дней эпизоды ретростернальной сжимающей боли, короткой продолжительности (4-5 м’), спонтанные, лечатся врачом анксиолитиками.
В 23.40 пациент проснулся от сильной одышки, ретростернального сжатия, распространяющегося на яремную ямку и сопровождающегося обильным потоотделением. Она приняла 0,5 мг алпразолама и примерно через 1 час подняла тревогу 118. Из-за невозможности найти венозный доступ, персонал 118 не стал проводить лекарственную терапию и доставил пациента в ближайшую больницу, в которой не было круглосуточной лаборатории гемодинамики, а не в узловую больницу, расположенную в 18 км.
Поступление в ОПН в 2.30 утра
По прибытии в ОПН у пациента одышка, ортопноэ, тахипноэ (35/м), SO2 в АА 82%, тахикардия (120/м), АД 135/75 мм рт.ст., бодр и в сознании; снижение МВ в груди и диффузные хрипы.
ЭКГ : синусовый ритм, QS V1-V4, передний подъем сегмента ST.
Рисунок 1. ЭКГ по прибытии в больницу с диагнозом ДЭА.
ЭГА в очках 6 л/м:
pH 7,19, pCO2 67 мм рт.ст., pO2 42 мм рт.ст., HCO3- 24 ммоль/л , Lac 1 мг/дл
ЭКОКАРДИОГРАММА : очень плохое акустическое окно; левый желудочек нормального размера с концентрической гипертрофией, передне-септально-апикальной акинезией, ФВ 40%; нет патологических потоков на допплере; измененный диастолический выброс; нет перикардиального выпота; правые отделы в пределах нормы.
Рентген грудной клетки: «Гиподиафания ило-перилярная преимущественно в верхних полях, в основном справа, совместимая с альвеолярным интерстициальным отеком»
Рисунок 2. Рентген грудной клетки по прибытии в спицевой центр больницы DEA.
Диагноз при первом поступлении в больницу DEA
Острый отек легких при переднем ИМпЅТ у пациента с выраженным ожирением
Перекресток принятия решений
— Интубировать пациента и отправить в центр
— Выполнить цикл НИВ и провести фибринолиз
— Назначить диуретики, кислородную терапию с помощью очков или маски Вентури и отправить в центр
— Немедленно начать НИВ, назначить диуретики и отправить пациента в центр — Начать НИВ, назначить диуретики и отправить пациента в центр
РЕШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
С коллегами из опорного центра достигнута договоренность о немедленном начале неинвазивной вентиляции легких (NIV) и переводе пациента в центр Hub.
NIV запускается в режиме BiPAP (двухфазное положительное давление в дыхательных путях, также называемое неинвазивной вентиляцией с положительным давлением NPPV) с полнолицевой маской и следующими параметрами: FiO2 0,40, PEEP 8 смH2O, sPEEP 12 смH2O, и продолжалось во время поездки на машине скорой помощи (приблизительно 20 м’).
Ввел флектадол 500 мг ev, фуросемид 60 мг ev болюсно с последующей непрерывной инфузией 10 мг/ч.
В 3.50 утра пациент прибыл в лабораторию гемодинамики в центре Hub.
Коронарография выполняется с правого лучевого подхода и регистрирует протяженное субокклюзивное поражение передней межжелудочковой артерии в первом тракте, с нисходящим потоком TIMI 0-1.
Проводится коронарная ангиопластика с обработкой поражения сначала баллоном 3X15 мм, раздутым до 8 атмосфер, а затем имплантацией лекарственного стента 3,5 x18 мм под давлением 14 атмосфер.
Рисунок 1. Коронарография: субокклюзия НДС в проксимальном тракте
Рисунок 2. Поток TIMI 3 при НДС после ангиопластики и имплантации стента
В палате был введен гепарин 10 000 МЕ (начальная доза была занижена для массы тела) с последующими дополнительными дозами в зависимости от показателей ACT и прасугрел 60 мг в нагрузку.
Во время процедуры пациент продолжал неинвазивную вентиляцию (FiO2 0,40, PEEP 8 смH2O, sPEEP 14 смH2O) с улучшением показателей ЭГА: pH 7,28, pCO2 60,6 мм рт.ст , pO2 69,7 мм рт.ст, лактаты 0,4 ммоль/л, HCO3- 25,2 ммоль/л, в конце процедуры . Быстрый ответ на диуретическую терапию с диурезом 500 мл в первые два часа, а затем 180 мл/ч.
В последующие часы наблюдается явное улучшение гемогазаналитических показателей, но с быстрым ухудшением при попытке приостановить НИВ.
ГЕМАТОХИМИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ : Пик TnI 528 мкг/л; NT pro BNP при поступлении 26,041 пг/мл; пик креатинина 1,55 мг/дл.
В последующие дни мы продолжаем циклы НИВ и на 4-й день нам удается отлучить пациента от аппарата.
На VI день пациент переводится в референс-центр для проведения сердечно-легочной реабилитации.
ЭКОКАРДИОГРАММА При выписке: остаточная умеренная дисфункция левого желудочка с FE 40% для акинезии передней стенки и средней дистальной перегородки.
ЭГА при сбросе в очках 2 л/мин: pH 7,46, pCO2 45,2 мм рт. ст., pO2 99,8 мм рт. ст., HCO3- 31,1 ммоль/л.
Терапия при выписке : АСА 100 мг, Прасугрел 10 мг, Фуросемид 20 мг 1 фл х 2, Бисопролол 5 мг, Аторвастатин 80 мг, Рамиприл 5 мг, Канренобат калия 50 мг, Пантопразол 40 мг
ОБСУЖДЕНИЕ
Мы представили этот случай, чтобы стимулировать обсуждение такой «спорной» темы, как использование неинвазивной вентиляции у пациентов с острой дыхательной недостаточностью во время острого коронарного синдрома (ОКС).
Использование НИВ при остром отеке легких является рекомендованным и доказанным методом лечения, который приводит к улучшению симптомов и снижает необходимость в интубации (1, 2). Канадские рекомендации рекомендуют (класс 1 A) использование неинвазивной вентиляции при кардиогенной ЭПА, но не советуют применять ее у пациентов с ССО, подвергающихся чрескожной реваскуляризации, и у пациентов с кардиогенным шоком (3) . Руководство относится к клиническим исследованиям и испытаниям 2000-2009 годов, в которых пациенты с острым инфарктом миокарда и гемодинамической нестабильностью были исключены из участия. Совсем недавно было опубликовано несколько статей, подтверждающих безопасность НИВ у таких пациентов при выполнении ее опытным персоналом (4,5,6).
ВЫВОДЫ
При поступлении у нашего пациента наблюдался типичный гипоксемический гиперкапнический респираторный ацидоз ЭГА (pH 7,19, pCO2 67 мм рт.ст., pO2 42 мм рт.ст., HCO3- 24 ммоль/л , лактат 1 ммоль/л); эти аспекты не характерны для ранней стадии ЭПА, которая характеризуется гипоксией при нормальном или низком уровне CO2 (пациент гипервентилируется). Тяжелое ожирение, представленное пациентом, осложнило острую дыхательную недостаточность EPA «легочная недостаточность» с мышечно-скелетной дыхательной недостаточностью «грудная недостаточность», что оправдывает гиперкапнию.
Целью лечения с помощью НИВ было избежать оротрахеальной интубации у пациента с тяжелым ожирением, у которого могли возникнуть трудности с отлучением от груди. Управление НИВ в этих клинических условиях связано с местным опытом и необходимостью тщательного мониторинга, чтобы избежать ненужных и опасных задержек с интубацией, когда это необходимо.
1) Masip J, Roque M, Sanchez B, et al. (2005) Неинвазивная вентиляция
2) Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. (2008) Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med. 359:142-51
3) Руководство по клинической практике использования неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением и неинвазивного непрерывного положительного давления в дыхательных путях в условиях неотложной помощи. CMAJ 183:E195-E214
4) Vital FMR, Saconato H, Ladeira MT, et al. (2008) Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP или двухуровневая NPPV) при кардиогенном отеке легких (обзор). Кокрановское сотрудничество. 3: 1-99
5) Weng CL, Zhao YT, Liu QH, et al. (2010) Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.Ann Intern Med. 152(9):590-600
6) Rucci G, Casale T, Nava S (2013 )Первое использование неинвазивной вентиляции во время срочного коронарного стентирования при остром инфаркте миокарда, осложненном отеком легких. Intensive Care Med 39:1166-1167
