Этиология и патофизиология
Травматический пневмоторакс : В нормальных условиях давление в плевральном пространстве ниже атмосферного из-за эластичного втягивания легкого. После травмы воздух может попасть в плевральную полость несколькими путями. Открытый пневмоторакс возникает, когда рана на пенисе
в грудной клетке образуется непрерывное сообщение между внешней средой и плевральной полостью, что позволяет наружному воздуху проникать в плевральное пространство, приводя к коллапсу легкого. При закрытом пневмотораксе грудная стенка становится «герметичной» после проникновения воздуха (например, от иглы торакоцентеза, чрескожного центрального венозного катетера через подключичные вены, перелома ребра или ножа), или воздух может продолжать поступать (например, при проникновении в легкое, поврежденное переломом ребра). Воздух также может проникать в средостение и оттуда в плевральное пространство после разрыва бронха или перфорации пищевода. Активный туберкулез или другие инфекционные гранулемы приводят (редко) к пневмотораксу, когда в плевральном пространстве открывается полость. Баротравма легких является важной причиной пневмомедиастинума и пневмоторакса у пациентов с механической вентиляцией. Чаще всего он возникает при респираторном дистресс-синдроме у взрослых, особенно у пациентов, требующих высоких уровней максимального инспираторного давления или положительного давления в конце выдоха (PEEP).
Спонтанный пневмоторакс : Воздух попадает в плевральную полость при отсутствии предшествующей травмы. В большинстве случаев спонтанный пневмоторакс возникает без физических усилий. Она иногда возникает при нырянии или полете на большой высоте и, по-видимому, вызвана изменениями давления окружающей среды, передающимися неравномерно на различные участки легкого.
О спонтанном пневмотораксе говорят как о простом, если он возникает у ранее здорового человека. Обычно это вызвано разрывом небольшого, локализованного и, как правило, апикального пузыря. Он может возникнуть как осложнение утечки воздуха из легочного интерстиция и пневмомедиастинума, который может быть спонтанным. Заболеваемость выше у высоких мужчин с возрастом
Симптомы, признаки и диагностика
Симптомы варьируются от минимального дискомфорта до тяжелой одышки, шока и дыхательной недостаточности с опасным для жизни циркуляторным коллапсом. Острая и внезапная боль в груди, одышка и иногда сухой, надсадный кашель открывают картину заболевания. Боль может отдавать в ипсилатеральное плечо, всю грудную клетку или живот; она может имитировать ИМА или острый живот. Симптомы, как правило, менее выражены при медленно развивающемся пневмотораксе и обычно стихают по мере адаптации пациента к ситуации болезни.
Небольшое скопление воздуха может происходить без каких-либо объективных признаков или только при снижении голоса и дыхательных шумов. Большой или гипертонический пневмоторакс приводит к снижению подвижности пораженной стороны, тимпанизму при перкуссии, снижению или отсутствию тактильного голосового дрожания. О смещении средостения может свидетельствовать смещение сердечной тупости и иктуса в сторону пораженной стороны. Везикулярный шум заметно снижен или отсутствует. Гипоксемия минимальна или отсутствует при простом спонтанном пневмотораксе, но может быть тяжелой и ассоциироваться с гиперкапнией при осложненном пневмотораксе.
Рентгенограмма грудной клетки обычно показывает воздух латерально без периферического заполнения легкого, ограниченный тонким краем висцеральной плевры, с заполнением легкого, расположенным медиально, что указывает на расположение коллапсированного легкого. Небольшой пневмоторакс может быть пропущен на обычной инспираторной рентгенограмме грудной клетки, но четко виден на экспираторной рентгенограмме, поскольку размер и плотность легкого (но не плеврального воздушного пространства) изменяются во время экспирации. Средостение смещается в противоположную сторону, особенно при наличии расширенного пневмоторакса. Дифференциальный диагноз включает эмфизематозные буллы,
Дифференциальный диагноз включает эмфизематозные буллы, обширные абсцессы легких и диафрагмальные грыжи желудка, толстой кишки или, гораздо реже, тонкой кишки. У пациентов, проходящих механическую вентиляцию при респираторном дистресс-синдроме взрослых, пневмоторакс может проявляться в виде субпульмонального или паракардиального саккада. Интерстициальный воздух внутри легкого и пневмомедиастинум могут предшествовать развитию пневмоторакса.
Прогноз и терапия
Спонтанный пневмоторакс умеренных размеров не требует специального лечения; воздух рассасывается через несколько дней. Полное рассасывание большого воздушного пространства может занять от 2 до 4 недель, в течение которых нельзя быть уверенным, что непрерывное плевральное повреждение закрылось, или исключить развитие плеврального выпота с эпиплевральным фибринозным экссудатом. Курс можно сократить, просто вдыхая воздух через маленькую иглу. Если этого недостаточно, следует ввести грудную трубку с дренажным водяным клапаном или ненаправленным клапаном.
При травматическом и спонтанном пневмотораксе дыхательные пути обычно закрываются и легко заживают, так как легкое разрушается. Повторное расширение легкого может также способствовать закрытию утечки воздуха из-за симфиза между висцеральной и париетальной плеврой. Если утечка воздуха продолжается, может быть использовано дренирование грудной клетки под отсосом в надежде на быстрое повторное расширение легкого. После применения отсоса существует риск возникновения отека легких в результате повторного расширения, особенно если пневмоторакс большой, длительный и используется высокое давление отсоса. Если имеется большой, стойкий свищ или пневмоторакс становится мешковидным, может потребоваться восстановление свища или иссечение пораженного сегмента легкого. Склерозирующие средства, такие как доксициклин или тальк, могут быть использованы в случаях стойкого или рецидивирующего пневмоторакса у пациентов, для которых торакотомия является рискованной (например, у пациентов с муковисцидозом или эмфиземой).
При гипертоническом пневмотораксе оперативная эвакуация воздуха может спасти жизнь. Воздух можно удалить, просто введя в грудную клетку иглу 19-го калибра или большего размера, соединенную с трехходовым коннектором, присоединенным к большому шприцу. Игла может быть введена в переднюю или боковую стенку грудной клетки, в область без везикулярного шума и с гиперфоническим звуком. Когда есть время сделать рентген грудной клетки, следует избегать тех участков, где легкое прижато к грудной стенке спайками. В качестве альтернативы воздух всасывается из плеврального пространства и выводится из шприца до тех пор, пока не будет выполнена трубчатая торакостомия и в гемиторакс не будет помещен дренаж с водяным клапаном. Для удаления воздуха может также использоваться клапан, прикрепленный к катетеру, введенному в плевральное пространство.
Рецидивирующий пневмоторакс может привести к значительной степени инвалидности. Хирургическое вмешательство обычно показано после двух эпизодов спонтанного пневмоторакса в одном и том же месте. Предпочтительными методами являются торакотомия, при которой буллы ушиваются надглоточным швом или иссечение, а плевра удаляется путем протирания марлей, или париетальная плеврэктомия, если буллезная болезнь обширна. Процедуры могут быть выполнены с помощью видеоассистированной торакоскопии.
