Плевральный выпот: симптомы, диагностика и терапия

1. Введение
2. Симптомы
3. Диагноз
4. Терапия

Введение

Как было описано в предыдущей статье, плевральный выпот — это патологическое состояние, характеризующееся накоплением жидкости в плевральной полости, что приводит к затруднению дыхания и боли в груди.

В этой статье основное внимание будет уделено симптомам, вызываемым плевральным выпотом, диагностическим методам, полезным для выявления этого состояния, и терапевтическим стратегиям его лечения.

Симптомы

Основным симптомом, встречающимся у половины пациентов с плевральным выпотом, является одышка. Это расстройство, по-видимому, возникает в результате совместного воздействия нескольких механических факторов: депрессии ипсилатеральной диафрагмы, депрессии плеврального пространства, депрессии средостения и легкого.

Классические симптомы, сопровождающие плевральный выпот, можно суммировать следующим образом:

• Одышка (голод воздуха, затрудненное дыхание)
• Боль в груди
• Сухой/болевой кашель

Боль в груди часто описывается как колющая, имеющая тенденцию усиливаться во время дыхания.

Гипоксия, гиперкапния и тахипноэ образуют триаду признаков, которая часто параллельна вышеописанным, хотя и реже.

В дополнение к этим продромам пациент с плевральным выпотом может также явно жаловаться на симптомы, связанные с основным заболеванием. Например, некоторые пациенты сообщают об аномальных болях в груди, лихорадке, асците, учащенном дыхании, одышке, икоте, анемии и снижении массы тела. Лишь в редких случаях плевральный выпот развивается совершенно бессимптомно.

При отсутствии адекватного лечения плеврального выпота картина симптомов может усложниться, и пациент может получить необратимое повреждение легких. Кроме того, инфицированная плевральная жидкость (эмпиема) может превратиться в абсцесс, а сам плевральный выпот может вызвать пневмоторакс.

Диагноз

Плевральный выпот должен быть описан по внешнему виду и запаху.

1. Гнойная жидкость → вероятность бактериальной инфекции — особенно анаэробами — очень высока, в этом случае мы говорим об эмпиеме .
2. Молочная или мутная плевральная выпотная жидкость → мы говорим о хиле , то есть о ненормальном присутствии хиле в плевральной полости.
3. Кровянистая жидкость плеврального выпота → измеряется гематокритное значение плевральной жидкости. Если это значение составляет >50% периферической крови, то это гемоторакс , требующий немедленного дренирования.
4. Серозная жидкость → Серозная жидкость, скопившаяся в плевральной полости, может вызвать клиническое состояние, известное как гидроторакс . Серозный выпот является проявлением цирроза.

Чтобы говорить об истинном плевральном выпоте, количество жидкости, скопившейся в плевральной полости, должно достигать не менее 300-500 мл.

Диагностические тесты, наиболее часто используемые для выявления плеврального выпота, следующие:

• Компьютерная томография грудной клетки: полезна для выявления первопричин. Это диагностическое обследование также используется в качестве руководства для установки катетера в плевральной полости.
• Рентген грудной клетки
• Анализ плевральной жидкости
• Торакоцентез: диагностический тест, включающий анализ образца плевральной жидкости, взятого с помощью иглы, введенной непосредственно в плевральную полость. Это обследование, проводимое под местной анестезией, позволяет отличить экссудативный выпот от транссудативного.

Хотя торакоцентез является отличным диагностическим тестом, важно помнить о рисках, которые могут возникнуть в результате повторных подобных тестов: пневмоторакс и эмпиема являются наиболее распространенными осложнениями.

В качестве альтернативы торакоцентезу для более чувствительных пациентов может быть рассмотрен небольшой плевральный дренаж, полезный как для диагностических, так и для терапевтических целей.

• Ультрасонография: диагностическое исследование, полезное для выявления плевральных микрокровоизлияний и в качестве возможного руководства для маневров торакоцентеза
• КТ-направленная биопсия (полезна при появлении идентифицируемых поражений)
• Видеоторакоскопия
• Спирометрия: типичное диагностическое исследование, используемое для проверки функции дыхания. Спирометрия также показана для анализа возможных функциональных последствий плеврального выпота.

Терапия

Основной целью терапии плеврального выпота, несомненно, является улучшение одышки и затрудненного дыхания в целом. Для достижения этой цели необходимо удалить плевральную жидкость и лечить провоцирующий фактор. Еще одна очень важная задача — предотвращение рецидивов.

Помимо диагностических целей, торакоцентез может использоваться как терапевтический метод в случаях тяжелого плеврального выпота.

Рекомендуется, чтобы пациент проходил это лечение только в случаях тяжелого плеврального выпота и осложнений, таких как снижение уровня кислорода, постоянная боль и серьезный респираторный дистресс.

У пациентов с раком легкого, ассоциированным с плевральным выпотом, рекомендуется начинать терапию с проведения торакоцентеза. Удаление скопившейся жидкости позволяет расширить легкое, тем самым облегчая дыхание. В качестве альтернативы для улучшения симптомов рекомендуется установка плеврального дренажа. Очевидно, что больным раком придется пройти химиотерапию и/или радиотерапию, направленную на уничтожение опухолевых клеток. Только после этого может быть проведена торакоскопия (при необходимости с биопсией тазовых органов) и плевродез.

В легких случаях (скудный, похожий на экссудат плевральный выпот) рекомендуется симптоматическое лечение; при необходимости пациенту может быть назначена кислородная терапия и диуретики.

В случае, если плевральный выпот вызван бактериальной инфекцией, рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины и т.д.) или проведение целенаправленной антибиотикотерапии (если возбудитель выделен). Удаление возбудителя также приведет к заживлению плеврального выпота и выздоровлению пациента.