80. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
Наличие избыточной жидкости в плевральном пространстве
В норме тонкий слой жидкости объемом 10-20 мл диффузно покрывает париетальную и висцеральную плевру. Жидкость имеет состав, аналогичный плазме, за исключением более низкой концентрации белков (
Состояния, вызывающие экссудат
Сердечная недостаточность , которая повышает системное венозное и легочное капиллярное давление, является наиболее частой причиной экссудативных плевральных выпотов. Обычно двусторонние, эти выпоты, как правило, более обширны с правой стороны, а если они односторонние, то обычно присутствуют справа.
Гипоальбуминемия может вызывать плевральные выпоты, обычно двусторонние и связанные с накоплением жидкости в других частях тела.
Асцит может быть связан с плевральным выпотом, поскольку жидкость может переходить из забрюшинного пространства в плевральную полость через дефекты диафрагмы или лимфатические сосуды; 70% параасцитических выпотов появляются справа, 15% — слева, и 15% — двусторонние. Они встречаются примерно у 5% пациентов с циррозом и асцитом. Синдром Мейгса (плевральный выпот и асцит, связанные с фибромой яичников и другими опухолями яичников) имеет схожий механизм, но плевральная жидкость, связанная с опухолями яичников, обычно представляет собой экссудат. Механизм также схож при плевральных выпотах, связанных с перитонеальным диализом или острым панкреатитом.
При микседеме , плевральные выпоты обычно являются экссудатами, но могут быть и экссудатами.
В первые 24 часа после родов роды , могут наблюдаться небольшие выпоты, которые быстро исчезают.
Ятрогенные плевральные выпоты возникают, когда жидкость, введенная через катетер, направленный в подключичную вену, попадает в плевральную полость (см. Введение центрального венозного катетера в гл. 198). Малокалиберные зонды для энтерального питания при неправильном расположении могут перфорировать главный бронх и попасть в плевральную полость (см. Интубация кишечника или назогастральная интубация в главе 19). Полученная плевральная жидкость идентична той, что была введена.
Состояния, вызывающие экссудат
При микотических плевритах выделяется экссудат, а при биопсии плевры могут обнаруживаться гранулемы (см. также гл. 158 и Другие микобактериальные туберкулезоподобные инфекции в гл. 157). Микроорганизмы могут быть культивированы из плевральной жидкости и тканей. История болезни, кожные и серологические тесты, микробиологические исследования выделений из дыхательных путей и гистология других тканей помогают установить диагноз. Около 10% пациентов с бластомикозом имеют плевральные выпоты, обычно с обширной паренхимальной патологией. Выпот, обычно обильный и односторонний, возникает примерно у 7% пациентов с первичным кокцидиоидомикозом. Сопутствующие паренхимальные поражения присутствуют примерно у половины пациентов, часто встречается многоформная эритема или узловатая эритема. Плевральный выпот также возникает на более продвинутой стадии кокцидиоидомикоза, если в плевральной полости открывается кокцидиоидная полость — страшное осложнение. При первичном гистоплазмозе и криптококкозе выпот встречается редко, обычно в контексте диссеминированного заболевания или массивного поражения паренхимы.
При парапневмонических выпотах воспаляется висцеральная плевра, расположенная над очагом пневмонии; часто острый плеврит сопровождается выделением экссудативной серозной жидкости. Жидкость содержит много нейтрофилов и может содержать бактерии. Парапневмонические выпоты обычно вызываются бактериями, но небольшие выпоты могут возникать при вирусной или микоплазменной пневмонии. Вирусные плевральные выпоты могут возникать и без явной пневмонии.
Тромбоэмболия легочной артерии приводит к образованию плевральных выпотов у 30-50% пациентов (см. также гл. 72). Около 80% выпотов — это экссудат, часто кровянистого цвета. Основным механизмом образования плевральной жидкости является повышенная проницаемость висцеральной плевры в контакте с инфарцированным легким, хотя 1/3 таких выпотов возникает без признаков инфаркта на рентгенограмме. Однако транссудат может возникать при наличии сердечной недостаточности. Ателектаз вследствие легочной эмболии также может быть причиной транссудата.
Метастазы в легких являются наиболее частой причиной экссудатов у лиц старше 60 лет. Наиболее частым первичным очагом является легкое, затем молочная железа, но карциномы из любого очага могут метастазировать в плевру. Обструкция лимфатических сосудов плевральными неопластическими имплантатами является основным механизмом образования жидкости. Выпот часто бывает большим и вызывает одышку при потугах. Серозные или откровенно гематические экссудаты являются нормой. Большинство карциноматозных плевральных выпотов можно диагностировать путем цитологического исследования жидкости, но может потребоваться до трех образцов жидкости. Плевральная биопсия менее чувствительна, чем цитология плевральной жидкости, но иногда дает положительный результат при отрицательной цитологии; в сложных случаях могут потребоваться обе процедуры.
При болезни Ходжкина и неходжкинской лимфоме , плевральный выпот является обычным явлением; он может быть признаком начала неходжкинской лимфомы. Механизм различен: лимфатическая обструкция преобладает при болезни Ходжкина, а инфильтрация плевры — при неходжкинской лимфоме. Установление неопластической природы процесса редко требуется при болезни Ходжкина, а результаты плевральной биопсии редко бывают положительными. Диагноз лимфоматозного плеврального выпота иногда может быть поставлен при цитологическом исследовании жидкости и биопсии плевры.
Злокачественная мезотелиома (злокачественная опухоль, возникающая из мезотелия плевры) тесно связана с воздействием асбеста (см. также Асбестоз и сопутствующие заболевания в главе 75). Заболеваемость в США составляет около 2000 случаев/год. Коварная неплевральная боль в груди и одышка являются наиболее частыми симптомами. Опухоль, которая постепенно инкарацирует легкое и вторгается в грудную стенку, вызывает плевральный выпот примерно у 75% пациентов. Компьютерная томография выявляет неравномерное утолщение плевры. Плевральная жидкость представляет собой серозный или гематический экссудат, с глюкозой 80 мг/дл (> 4,44 ммоль/л), рН > 7,35 и ЛДГ 1:320 с однородной картиной или соотношением плевральной жидкости и сыворотки крови ANA _ 1 является высоко предположительным. При лекарственно-индуцированной волчанке, в отличие от СКВ, в крови часто присутствуют антитела против гистонов и односпиральной ДНК. LE-клетки могут быть обнаружены и считаются диагностическими, но этот тест сложен и не должен быть обязательным, поскольку диагноз обычно очевиден на основании клиники и серологии плевральной жидкости.
Плевральные выпоты, вызванные лекарствами , встречаются редко. Нитрофурантоин иногда ассоциируется с острым лихорадочным заболеванием с легочными инфильтратами, плевральным выпотом и периферической эозинофилией. Хроническая интерстициальная пневмония с фиброзом встречается реже и реже вызывает плевральные выпоты. Он поражает людей, принимавших препарат в течение многих лет. Мышечный релаксант дантролен иногда вызывает односторонние выпоты и эозинофилию в крови и плевральной жидкости, но без паренхимальных инфильтратов. Бромокриптин и другие агонисты дофамина, амиодарон и интерлейкин-2 редко вызывают плевральные выпоты, обычно с легочными инфильтратами.
Ревматоидный артрит чаще вызывает плевральные выпоты у мужчин, хотя это заболевание чаще встречается у женщин. Плевральные выпоты бывают легкой и средней степени тяжести и обычно возникают у пожилых мужчин, страдающих ревматоидным артритом в течение нескольких лет и имеющих подкожные ревматоидные узелки. Жидкость представляет собой экссудат с низким содержанием глюкозы (700 Ед/л), низким рН (30). Пациенты могут быть бессимптомными или испытывать боль в груди. Выпот обычно односторонний и имеет легкую или умеренную степень. Плевральные бляшки встречаются часто, обычно без кальцификатов, и примерно у половины пациентов имеется паренхимальное заболевание. Выпот представляет собой экссудат, который может быть окрашен в цвет крови. Количество лейкоцитов может достигать 25000/мл, при этом дифференциальное число может быть различным, а эозинофилы многочисленными. Диагноз ставится методом исключения, особенно в случае мезотелиомы и метастатической карциномы.
СПИД вызывает плевральный выпот (обычно экссудат) менее чем у 2% пациентов. Выпот может быть парапневмоническим, эмпиемой или вторичным при туберкулезе, пневмоцистной пневмонии Pneumocystis carinii или саркоме Капоши. Принципы лечения схожи с принципами лечения людей с нормальной иммунной системой.
Симптомы, признаки и диагностика
Плевральная боль и одышка являются наиболее распространенными симптомами, но многие плевральные выпоты протекают бессимптомно и обнаруживаются при физическом обследовании или на рентгенограмме грудной клетки . При физикальном обследовании можно выявить притупление при перкуссии, снижение подвижности гемиторакса, отсутствие тактильного голосового дрожания и снижение или отсутствие везикулярного шума. Несмотря на обширное диагностическое обследование, в 20% случаев этиология выпота остается неопределенной.
Рентгенография грудной клетки является наиболее точным методом подтверждения объективных признаков и демонстрации наличия плевральной жидкости. При отсутствии спаек между висцеральной и париетальной плеврой жидкость скапливается в более наклонных участках грудной клетки. Из-за эластичности легкого верхний край скопления жидкости принимает форму мениска. При вертикальном положении пациента минимальное количество жидкости, которое может быть обнаружено, составляет от 200 до 500 мл. Однако в боковой декубитусной проекции легко обнаруживается всего 0,5, обычно при наличии > 3,0 г/дл белка в плевральном выпоте; (2) соотношение ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке > 0,6 и (3) ЛДГ плевральной жидкости > 2/3 верхней границы нормы для сыворотки. экссудаты не имеют ни одного из этих признаков; они обычно прозрачные и соломенного цвета, но могут быть серогематическими, с количеством ГБ > 10000/мл. Количество ГЭБ обычно составляет 40%, экссудат серогематический с количеством эритроцитов от 5000 до 100000/мл. Всего 5000-10000 ГР/мл достаточно, чтобы плевральный выпот стал красным, и только 1 мл крови необходим для придания 500 мл плевральной жидкости серогематического вида. Откровенно гематические выпоты имеют > 100000 ГР/мл; гематические плевральные выпоты свидетельствуют о травме, неоплазии или инфаркте легкого. Гематокрит > 50% в плевральном выпоте диагностирует гемоторакс.
Если защитные силы организма не справляются с инфекцией у пациента с пневмонией и парапневмоническим выпотом, количество нейтрофилов и бактерий увеличивается, и жидкость приобретает макроскопический вид гноя. В результате возникает эмпиема грудной клетки (гнойный экссудат в плевральном пространстве). Жидкости с > 100000 нейтрофилов/мл, с бактериями, видимыми при окрашивании по Граму и pH
Торакоцентез часто значительно облегчает одышку, вызванную большим плевральным выпотом. Поскольку сердечно-сосудистый коллапс может произойти (редко), если слишком быстро эвакуировать слишком большое количество жидкости, эвакуация должна быть ограничена 1200-1500 мл за один раз. Пневмоторакс может осложнить торакоцентез при проколе висцеральной плевры или при попадании воздуха в плевральное пространство (которое находится под атмосферным давлением) из-за разрыва дренажной системы торакоцентеза.
Хронические инфекции плеврального пространства следует лечить с помощью длительной антибиотикотерапии (см. раздел «Профилактика и терапия туберкулеза» в главе 157). Плевральная жидкость обычно реабсорбируется спонтанно.
Эмпиема лечится с помощью высоких доз парентеральных антибиотиков и дренажа. Для небольших скоплений жидкого гноя может быть достаточно одной-двух аспираций иглой в день, но обычно предпочтительнее использовать дренажную трубку для торакостомии с водяным клапаном. Если полость эмпиемы выстлана плотным, фибринозным экссудатом или коркой в процессе организации, может потребоваться открытый дренаж, который будет поддерживаться в течение недель или месяцев, через резекцию ребра или межреберную трубку. Если легкое частично спаяно толстой оболочкой или эмпиема мешотчатая, процедурой выбора для расширения легкого и облитерации полости является хирургическая декортикация путем торакотомии или VATS. Декортикацию мешотчатой эмпиемы предпочтительно проводить в течение первых 3-6 недель заболевания. Хирургическое вмешательство может также потребоваться, если эмпиема осложняется бронхоплевральным свищом.
Лечение плеврального выпота при плевральных метастазах часто представляет значительные трудности. Плевральная жидкость часто восстанавливается после дренирования, особенно если системное антинеопластическое лечение не было адекватным. Когда выпот реформируется, плевродез является методом выбора: легкое повторно расширяется путем введения дренажной трубки в грудную клетку, затем вводятся склерозирующие агенты, такие как безасбестовый тальк, вводимый в полужидкой смеси, или доксициклин, производное тетрациклина. В результате возникает интенсивный плеврит, который уничтожает плевральное пространство, так что выпот не может сформироваться.
При гемотораксе обычно достаточно дренирования с помощью водопроводной трубки, если кровотечение остановилось. Фибринолитические ферменты (стрептокиназа-стрептодорназа или урокиназа) могут быть введены через межреберную дренажную трубку для лизиса фибринозных спаек, если выпот становится мешковидным, но может потребоваться торакотомия с декортикацией для расширения легкого и окклюзии плеврального пространства.
Лечение хилоторакса направлено на устранение основных причин повреждения грудного протока.
