Плевральный выпот: причины, симптомы, сроки восстановления

Введение

Плевральный выпот — это скопление жидкости в плевральной полости легких. В большинстве случаев это состояние является вторичным по отношению к другому заболеванию или, реже, к первичному процессу в самой плевре.

Плевра состоит из двух тонких слоев, которые покрывают грудную полость (париетальная плевра) и легкие (висцеральная плевра) соответственно.

Между этими двумя листами существует виртуальное пространство, содержащее около 10-20 мл серозной жидкости (плевральной жидкости), которая позволяет двум листам скользить друг по другу без трения, что позволяет легким нормально расширяться в грудной полости.

К основным причинам плеврального выпота относятся:

• Вирусные или бактериальные инфекции
• Сердечная недостаточность
• Нефротический синдром
• Цирроз печени
• Аутоиммунные заболевания
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Травма грудной клетки
• Опухоль легкого или плевры

Клиническая картина плеврального выпота включает такие типичные симптомы, как:

• Плевральная боль
• Непродуктивный сухой кашель
• Тахикардия
• Лихорадка
• Одышка с ощущением затрудненного дыхания

Диагностика включает в себя изучение истории болезни и физический осмотр, за которым следуют более или менее тщательные анализы крови и инструментальные радиологические исследования, включая рентгенографию грудной клетки, УЗИ грудной клетки и компьютерную томографию. Наконец, торакоцентез, который заключается в заборе жидкости из плевральной полости, приобретает как диагностическую, так и лечебную функцию (эвакуационный торакоцентез).

Лечение плеврального выпота включает, по возможности, устранение основной причины и медикаментозное или хирургическое лечение выпота. Для этого возможен терапевтический подход:

• Консервативная медицинская терапия
• Размещение дренажа в груди
• Введение фибринолитиков путем инстилляции в плевральную полость
• Экстренная эвакуационная торакотомия
• Плевральная декортикация
• Плевроперитонеальная диверсия
• Химический плевродез

Прогноз

Прогноз почти всегда зависит от основной причины образования плеврального выпота:

• в случаях выпота, вторичного по отношению к первичной или вторичной опухоли легкого, прогноз становится неблагоприятным, с частыми рецидивами выпота (известного как злокачественный выпот), и его трудным ведением и лечением;
• В других случаях прогноз в среднем положительный, а консервативное лечение или лечение с дренированием грудной клетки почти всегда эффективно.

Время рассасывания/заживления

Время заживления широко варьируется и зависит от таких факторов, как

• причина срабатывания
• величина разлива.

В случае инфекционного выпота, являющегося наиболее распространенной причиной, время рассасывания в большинстве случаев составляет не менее 10-15 дней.

Причины

Основными причинами, которые могут привести к образованию плеврального выпота, являются:

• Вирусные инфекции: они являются наиболее частой причиной, и возбудителями чаще всего являются вирусы гриппа или аденовирусы.
• Бактериальные инфекции: большинство пневмоний могут быть связаны с плевральным выпотом (который в этом случае называется парапневмоническим выпотом) из-за распространения инфекции по анатомическим связям; возбудителями чаще всего являются пневмококки и стафилококки или микобактерии, вызывающие туберкулез.
• Грибковые инфекции, особенно Candida Albicans у лиц с ослабленным иммунитетом.
• Сердечная недостаточность (или застойная сердечная недостаточность)
• Аутоиммунные ревматологические заболевания, такие как ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ)
• Нефротический синдром: заболевание почек, характеризующееся протеинурией (белок в моче), гипоальбуминемией (снижение содержания альбумина в крови), отеками (отеки, особенно ног) и гиперхолестеринемией
• Цирроз печени: хроническое дегенеративное заболевание печени, прогрессирующее до печеночной недостаточности
• Тромбоэмболия легочной артерии: острая обструкция одной или нескольких ветвей легочной артерии тромбоэмболическим материалом.
• Различные типы опухолей:
  • Из легких (первичных и вторичных)
  • Плевра, также называемая мезотелиомой, связанная с воздействием асбеста
  • Лимфома или лейкемия
  • Метастазы в легких от других отдаленных опухолей
• Хирургия, особенно кардиохирургия или торакальная хирургия
• Травма грудной клетки с переломами ребер или брюшной полости.
• Патология или повреждение диафрагмы.
• Панкреатит или другие заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Неблагоприятные лекарственные реакции.
• Идиопатический: когда невозможно проследить конкретную причину.

Классификация

В зависимости от химико-физических характеристик накопления (разлива), о котором идет речь:

• Транссудат: прозрачная жидкость, отфильтрованная плазмой, которая образуется в результате изменения гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления, бедна белками и поэтому довольно «водянистая». Он может быть сформирован в результате
  • Сердечная недостаточность (или застойная сердечная недостаточность): является наиболее частой причиной транссудата и почти всегда проявляется в виде двустороннего плеврального выпота; клинически это сопровождается плевритической болью и лихорадкой.
  • Цирроз печени и нефротический синдром: выпот в данном случае связан с состоянием тяжелой гипоальбуминемии (т.е. низким уровнем альбумина в крови); лечение в данном случае направлено на лечение основной патологии.
• Экссудат: более корпускулярная жидкость, возникающая в результате воспалительного или опухолевого процесса в плевре. Он богат белком, что отличает его от транссудата.
  • Парапневмонический выпот: это наиболее частая причина выпота с характеристиками экссудата, который связан с бактериальной пневмонией, абсцессом легкого или бронхоэктазами. В таких случаях всегда полезно взять образец плевральной жидкости путем торакоцентеза. Наиболее опасным осложнением может быть развитие эмпиемы плевры с наличием гноя в плевральной полости.
  • Неопластический выпот: это наиболее распространенная причина гематического выпота (т.е. наличия крови). Чаще всего он является вторичным по отношению к метастазам рака легких, рака молочной железы или лимфомы. Для диагностики требуется цитология или плевральная биопсия.
  • Эффузия при аутоиммунных заболеваниях: часто при ревматоидном артрите или волчанке. В первом случае он односторонний и имеет тенденцию к частым рецидивам; во втором случае он двусторонний и хорошо реагирует на кортизон.
  • Кровянистый выпот: в основном возникает при неоплазии (метастазах) или травматическом событии. Анализ взятой жидкости покажет значение гематокрита менее 50% от гематокрита крови
  • Гемоторакс: в основном возникает при травме, разрыве сосудов аорты, терапии антикоагулянтами, легочной тромбоэмболии, повреждении легочной паренхимы, ятрогенном хирургическом повреждении. Лечение гемоторакса зависит от объема гемоторакса и может включать простое клиническое наблюдение, установку дренажа в грудную клетку или экстренную торакотомию.
  • Хилоторакс: характеризуется накоплением триглицеридов и хиломикронов в плевральной полости, что может быть вызвано разрывом грудного протока в результате травмы или неопластической инвазией при лимфоме.
  • Псевдохилоторакс: похож на предыдущий, от которого отличается низким содержанием триглицеридов. Обычно это хронические выпоты, наиболее частыми причинами которых являются ревматоидный артрит и туберкулез.

Легкие критерии позволяют классифицировать разлив как экссудат в случае наличия одного из следующих данных:

• Отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5
• Отношение ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки крови более 0,6
• ЛДГ плевральной жидкости больше двух третей от предела нормы в сыворотке крови

Симптомы

Клиническая картина, характерная для плеврального выпота, представлена такими симптомами, как:

• Плевральная боль, которая является наиболее частым клиническим проявлением; боль резкая и довольно жгучая, имеет тенденцию усиливаться при инспираторных движениях, во время кашля или чихания. Обычно она располагается в ребрах, но может возникать и в других областях из-за различной иннервации плевры.
• Диспноэ (одышка с ощущением воздушного голода), которая зависит скорее от скорости развития выпота, чем от количества жидкости
• Приступы сухого, непродуктивного кашля
• Лихорадка
• Тахикардия, т.е. увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 ударов в минуту
• Гипоксия: недостаток кислорода в тканях организма
• Гиперкапния: патологическое избыточное накопление углекислого газа в крови

Диагноз

Диагностический путь начинается с тщательного сбора анамнеза, который заключается в том, что врач формулирует ряд вопросов, которые необходимо задать пациенту с целью восстановления всей истории болезни, как недавней, так и прошлой:

• Как давно появились симптомы, связанные с выпотом
• Любые основные патологии
• Любая недавняя госпитализация или операция
• Прием некоторых лекарств

После сбора анамнеза вторым этапом диагностического процесса является объективное обследование, в ходе которого врач оценивает наличие объективных симптомов и признаков. В случае плеврального выпота необходимо провести аускультацию грудной клетки с помощью стетофонендоскопа: типичные признаки включают в себя ощутимый характерный шум трения между плевральными листками, а также снижение дыхательных шумов.

Также отмечается уменьшение везикулярного шума и исчезновение тактильного дрожания голоса; наконец, описывается тупой звук при перкуссии в области выпота.

После установления диагностического подозрения необходимо подтверждение, прежде чем приступать к какому-либо лечению. По этой причине проводятся такие диагностические исследования, как:

• Анализы крови: могут выявить инфекционно-воспалительное состояние, лежащее в основе выпота, с повышенными лейкоцитами и индексами воспаления (ESR и CRP). У них может быть снижен уровень белков и альбумина в плазме, повышены показатели сердечной усталости (сердечной недостаточности), такие как NT-proBNP, изменены показатели функции печени (трансаминазы) и почек (креатинин, eGFR, …)
• Рентген грудной клетки: исследование первого уровня, которое выявляет наличие выпота и может помочь определить основную причину. По возможности его следует выполнять в двух проекциях (передне-задней и латерально-боковой). Рентгенографические снимки покажут:
  • Отмена заднего косто-френического угла
  • Отмена латерального косто-френического угла
  • Однородная непрозрачность на нижней вогнутости, известная как линия Дамуазо-Эллиса
  • Элевация гемидиафрагмы
  • Опухоль всего гемоторакса с контралатеральной медиастинальной дислокацией (в случае массивного выпота)
• Компьютерная томография грудной клетки: исследование второго уровня, гораздо более чувствительное и специфичное, чем рентгенография. Он может выявить множество других патологических состояний, как легочных, так и плевральных.
• УЗИ: является очень чувствительным исследованием для выявления наличия плеврального выпота и особенно полезно при атипичных формах, таких как дольчатые или инкапсулированные выпоты.
• Торакоцентез и анализ плевральной жидкости: в случае плеврита или плеврального выпота можно провести торакоцентез, который заключается в заборе жидкости изнутри плевральной полости с помощью иглы. После анализа, с помощью биохимического, микробиологического и цитологического анализа, мы сможем проследить патологию, вызвавшую выпот (например, если жидкость гнойная, это указывает на инфекцию, если кровянистая, мы должны предположить перелом ребра или опухоль).
• Биопсия плевральной полости: показана редко, например, в случае неопластического выпота.

Целью лечения выпота всегда, по возможности, является выявление основной причины и ее устранение; также важно избежать рецидива выпота и облегчить наиболее тяжелые симптомы, такие как одышка и боль в груди.

В зависимости от характера выпота, его характеристик и основной причины возможны различные терапевтические подходы, которые могут включать:

• Консервативная медицинская терапия : лечение в данном случае заключается в тщательном клиническом наблюдении за выпотом и симптомами, которые отслеживаются с течением времени путем проведения рентгенографии грудной клетки и контроля анализов крови. Поддерживающая антибиотикотерапия, обезболивание, инфузия альбумина, кортизона, кислородная терапия, …
• Установка грудного дренажа : Силиконовая трубка вводится через небольшой разрез между ребрами и состоит из системы сбора с водяным клапаном, который позволяет плевральной жидкости стекать, а легкому вновь расширяться. Этот дренаж может быть удален в последующие дни после проверки с помощью рентгена грудной клетки.
• Введение фибринолитика путем инстилляции в плевральную полость: полезно в случаях мешотчатой эмпиемы плевры.
• Экстренная эвакуационная торакотомия : часто необходима в случаях массивного гемоторакса с тяжелой анемией из-за значительного количества крови, потерянной в результате кровоизлияния.
• Плевральная декортикация : в случае хронического выпота образуется фиброзная ткань, которая охватывает легкое, блокируя его движение: утолщенный плевральный слой удаляется хирургическим путем.
• Плеврально-перитонеальная диверсия : редко используемая техника, которая соединяет плевральную полость с перитонеальной полостью через два тонких катетера, позволяя «естественный» дренаж плевральной жидкости.
• Химический плевродез (с тальком или блеомицином): это позволяет облитерировать плевральное пространство, предотвращая непрерывное образование выпота; если плевральный выпот является вторичным по отношению к опухоли, прогноз становится негативным и неблагоприятным с небольшими шансами на лечение, так как он имеет тенденцию постоянно реформироваться даже после дренирования (мы говорим о «злокачественном выпоте»). В таком случае с помощью этой техники возможно слияние двух плевральных листков путем облитерации плевральной полости. К сожалению, следует подчеркнуть, что эта методика является лишь паллиативным методом лечения.

Для облегчения симптомов пациента можно прибегнуть к приему препаратов:

• Парацетамол и другие НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), полезные для купирования боли и воспаления.
• Сиропы или другие препараты на основе кодеина для борьбы с непрерывным сухим кашлем, который, помимо прочего, усиливает боль в груди.
• Кортизон в тяжелых случаях или в случае выпота, вторичного по отношению к аутоиммунным заболеваниям.

Д-р Димонте Руджеро, доктор медицины, хирург