Правительство и парламент
Covid. Да парацетамолу, НПВС и моноклональным антителам. Нет антибиотикам, а телемедицина не рекомендуется для хронических и ослабленных пациентов. Вот новые рекомендации Министерства по уходу на дому
Лучано Фассари
После споров и апелляций в Региональный административный суд и Государственный совет появилось новое руководство по уходу на дому за пациентами, получающими Ковид. Министерство здравоохранения только что выпустило циркуляр, обновляющий документ от ноября прошлого года, который был составлен специальной рабочей группой, состоящей из представителей институциональных, профессиональных и научных кругов. Руководство иллюстрирует, как пациенты с COVID-19 должны вестись на дому врачами общей практики (далее — ВОП) и педиатрами первичной помощи (далее — ППВП) на основе современных знаний. Но рекомендации также касаются лиц, осуществляющих уход, медсестер и самих пациентов.
Инструменты мониторинга пациента на дому
Для того чтобы сделать первоначальную оценку состояния пациента однородной и сопоставимой, важно использовать балльную оценку, учитывающую оценку различных жизненно важных параметров. Оценка параметров в момент диагностики инфекции и ежедневный мониторинг, в том числе по телефону или с помощью телевидения, особенно у пациентов с легкой симптоматикой, крайне важны, поскольку примерно 10-15% легких случаев прогрессируют до тяжелых форм.
Важно, чтобы пациент и его или ее опекун, если он присутствует, были осведомлены о необходимости незамедлительно информировать врача общей практики/PLS о любых изменениях параметров. Одной из оценок, которая может быть использована, в том числе и для того, чтобы принять общий язык на национальном уровне, является модифицированная оценка раннего предупреждения (MEWS, см. таблицу), достоинством которой является количественная оценка тяжести наблюдаемой клинической картины и ее развития, хотя она должна учитывать возможные ограничения, связанные, например, с оценкой состояния сознания у субъектов с предшествующим неврологическим ухудшением. MEWS в сочетании с данными пульсоксиметрии в покое или при нагрузке следует использовать не только при первоначальной оценке, но и в период последующего наблюдения. Клиническая нестабильность связана с изменениями физиологических параметров (артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, уровня сознания, насыщения кислородом) и позволяет определить риск быстрого клинического ухудшения или смерти.
Используя шкалу MEWS, пациентов стратифицируют на следующие группы риска:
— низкий/стабильный риск (0-2 балла);
— средний/нестабильный риск (3-4 балла);
— высокий/критический риск (5 баллов).
Мониторинг насыщения кислородом в домашних условиях с помощью пульсоксиметра: ниже 92% включается сигнал тревоги
Клиническое применение пульсоксиметра подтверждено десятилетиями широкого использования в больницах. У здоровых, некурящих взрослых пациентов насыщение выше 95% считается нормальным. С увеличением возраста, особенно после 70 лет, способность к насыщению оксигемоглобина может снижаться и достигать значений ниже 94%, особенно при наличии сопутствующих легочных и/или сердечно-сосудистых заболеваний.
На основании анализа имеющейся на сегодняшний день научной литературы и технических характеристик имеющихся в продаже сатураметров для внебольничного использования мы считаем, что 92% насыщение кислородом (SpO2) в окружающем воздухе является безопасным порогом для пациента с COVID-19 в домашних условиях. На самом деле, значения сатурации выше этого предела с очень низкой вероятностью связаны с тяжелой интерстициальной пневмонией. Кроме того, средняя погрешность коммерческих измерителей насыщенности оценивается в ± 4%.
Пациент должен быть проинструктирован сообщать об изменении параметров по сравнению с исходным уровнем и, в частности, сообщать о значениях насыщения кислородом ниже 92%. Если необходимость в госпитализации исключена, может быть включена домашняя кислородная терапия, при условии проведения всех пруденциальных оценок целесообразности. В случае ухудшения клинического состояния на этапе домашнего наблюдения следует быстро и своевременно провести повторную общую оценку для подтверждения необходимости госпитализации или обследования у специалиста, чтобы избежать риска поздней госпитализации. Широко рекомендуется, чтобы при наличии достаточного запаса индивидуальных средств защиты (маски, комбинезоны с капюшоном, перчатки, носки, лицевой щиток) врачи общей практики и ЛПУ, также объединенные УССА, могли гарантировать непосредственное обследование пациента путем посещения на дому. Схематическое представление мониторинга человека, инфицированного SARS-CoV-2, и динамической возможности перехода от пациента с низким риском к пациенту с ухудшающейся картиной, требующей либо изменения терапии, либо направления в учреждения неотложной помощи, представлено на схеме ниже.
Принципы управления лекарственной терапией: антибиотикам — нет
У бессимптомных или малосимптомных домашних пациентов, на основании имеющейся в настоящее время информации и данных, имеются следующие клинические показания к ведению:
— бдительное ожидание (предполагается постоянный мониторинг жизненно важных параметров и клинического состояния пациента);
— периодическое измерение насыщения кислородом с помощью пульсоксиметрии;
— симптоматическое лечение (например, парацетамол или НПВС в случае лихорадки или боли в суставах или мышцах, если нет явных противопоказаний к их применению). Другие симптоматические препараты могут быть использованы по клиническому заключению;
— соответствующая гидратация и питание, особенно у пожилых пациентов. У обездвиженного пациента, учитывая повышенный риск развития саркопении, следует обеспечить соответствующее потребление белка;
— способствовать, в пределах, допустимых клиническим состоянием пациента, физической активности в домашних условиях, которая, даже если она ограничена, способствует предотвращению последствий иммобилизации и прикованности к постели и может позволить уменьшить показания к применению гепарина;
— рекомендовать преимущественное принятие положения лежа во время отдыха и в соответствии с состоянием пациента;
— оценка, у пациентов с риском прогрессирования заболевания, возможности раннего лечения моноклональными антителами структурами, уполномоченными их назначать;
— пациенты, проходящие хроническое иммуносупрессивное лечение в связи с предыдущей трансплантацией твердых органов, а не с заболеваниями иммуноопосредованного патогенеза, смогут продолжать проводимое фармакологическое лечение, если лечащий специалист не укажет иное;
— не использовать в плановом порядке кортикостероиды. Применение кортикостероидов рекомендуется только для пациентов с тяжелой формой заболевания COVID-19, которым требуется кислородное питание. Применение этих препаратов в домашних условиях может рассматриваться только у пациентов с факторами риска прогрессирования заболевания до тяжелой формы, при наличии ухудшения показателей пульсоксиметрии, требующих кислородной терапии, когда немедленная госпитализация невозможна из-за перегрузки стационара. Было доказано, что использование ранней стероидной терапии бесполезно, если не вредно, так как может повлиять на развитие адекватного иммунного ответа;
— Не используйте гепарин. Применение этого препарата показано только у лиц, обездвиженных из-за продолжающейся инфекции;
— избегать эмпирического применения антибиотиков. Отсутствие убедительного обоснования и доказательств эффективности лечения пациентов с вирусной инфекцией SARS-CoV2 сами по себе не позволяют рекомендовать использование антибиотиков ни отдельно, ни в комбинации с другими препаратами. Кроме того, необоснованное применение антибиотиков может привести к возникновению и распространению устойчивости бактерий, что может ухудшить ответ на будущее лечение антибиотиками. Антибиотики следует применять только в тех случаях, когда бактериальная инфекция доказана микробиологическим исследованием и когда клиническая картина дает обоснованное подозрение на бактериальное наложение;
— не использовать гидроксихлорохин, эффективность которого не была подтверждена ни в одном из рандомизированных клинических исследований, проведенных на сегодняшний день;
— не вводить лекарства аэрозолем при изоляции с другими сожителями из-за риска распространения вируса в окружающей среде;
— не изменять, если нет убедительных клинических причин для этого, текущую хроническую терапию других патологий (например, антигипертензивную, гиполипидемическую, гипогликемическую, антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, психотропную терапию), поскольку это может вызвать ухудшение ранее существовавших состояний, которые также могут иметь важное влияние на прогноз;
— избегать применения бензодиазепинов, особенно высоких доз, ввиду возможного риска угнетения дыхания. Следует отметить, что на сегодняшний день не существует твердых и неопровержимых доказательств (т.е. результатов контролируемых клинических исследований) эффективности витаминных добавок и пищевых добавок (например, витаминов, включая витамин D, лактоферрина, кверцитина), поэтому их применение по данному показанию не рекомендуется
Инициация пациентов к терапии моноклональными антителами
В соответствии с конкретными определениями разрешения AIFA, отбор пациентов для лечения моноклональными антителами поручается врачам общей практики, врачам ЛПУ, врачам USCA(R) и, в целом, врачам, которые имеют возможность контактировать с пациентами, страдающими от недавно начавшейся ХОВИД и имеющими симптомы легкой или средней степени тяжести. Их следует быстро направить в региональные центры, уполномоченные назначать моноклональные антитела COVID-19, включенные в реестр мониторинга AIFA.
В циркуляре, однако, повторяется, что «лечение рекомендуется проводить в стационаре или, в любом случае, в условиях, позволяющих быстро и адекватно справиться с любыми серьезными побочными реакциями в соответствии с путями, которые должны быть определены и внедрены на региональном уровне и которые требуют постоянной, четкой и эффективной координации между врачами общей практики/ ЛПУ и уполномоченными центрами, также для поддержки местных врачей в отношении любых значительных событий после приема препарата с отсроченным началом. Лечение моноклональными антителами должно быть начато как можно раньше по отношению к началу симптомов, и в любом случае не позднее десяти дней от начала симптомов».
Терапия моноклональными антителами против SARS-CoV-2 должна быть зарезервирована, согласно литературным данным, для пациентов с недавно начавшейся ХОВИД (в лучшем случае в течение 72 часов с момента диагностики инфекции SARS-CoV-2 и в любом случае с симптоматикой не более 10 дней) с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 и определенным высоким риском развития тяжелых форм в соответствии с авторитетными определениями наличия состояний, перечисленных в соответствующей форме на странице 22 настоящего документа
Показания для домашнего ведения COVID-19 в педиатрическом и развивающем возрасте Инфекция SARS-CoV-2 в педиатрическом и развивающем возрасте в основном характеризуется отсутствием симптомов или легкой (подавляющее большинство) и/или умеренной клинической картиной (бессимптомная или малосимптомная форма) во всех возрастных группах (0-18 лет). Согласно данным Istituto Superiore di Sanità, из более чем 100 000 смертей, вызванных COVID в Италии до марта 2021 года, 19 произошли в возрасте развития и почти исключительно у хрупких субъектов (страдающих важными и предшествующими патологиями и/или синдромами).
При наличии в детском возрасте симптомы в основном представлены лихорадкой, кашлем, ринитом и диареей. Симптомы, присутствующие и важные в зрелом возрасте, такие как боль в груди, диспноэ, астения, 14 встречаются очень редко. Гипоксемия редко наблюдалась у симптоматических пациентов, в отличие от взрослых.
Подростки старшего возраста и подростки дошкольного возраста могут испытывать симптомы, сходные со взрослыми: изменение вкуса и обоняния, рвота, головная боль и боль в груди.
Бессимптомным детям не нужно давать никаких лекарств, тогда как детям с гриппоподобными симптомами рекомендуется, при необходимости (температура >38,5°C, боль в горле, головная боль, боли в суставах и т.д.), давать лекарства по указанию педиатра.При необходимости (лихорадка >38°C, боль в горле, головная боль, боль в суставах и т.д.) по рекомендации педиатра/врача рекомендуется назначить симптоматическую терапию парацетамолом (10-15 мг/кг/доза каждые 5-6 часов) или ибупрофеном (20 мг — 30 мг на кг массы тела в день, всегда на полный желудок, разделенный на три приема).
Во время болезни пациент должен соблюдать постельный режим и принимать много жидкости. В редких случаях требуется прием антибиотиков, а кортикостероиды давать не следует. Очень редко возникает необходимость госпитализации ребенка или подростка, поэтому почти во всех случаях уход за педиатрическими пациентами должен осуществляться на дому, с соблюдением мер изоляции и поддержанием ежедневного контакта (по телефону или телеконсультации) с педиатром/врачом для наблюдения за клинической картиной.
Важно рассматривать в качестве факторов риска обострения и необходимости госпитализации как возраст
